患者女性，39岁，主因凭空闻语、认为被迫害2年，伴自语复发20天而第2次住院。

1.现病史

患者于2年前无明显诱因逐渐起病，主要表现：患者诉耳边总能听到外界有很多人的声音，但见不到人，这些声音在一起议论她，有时说她坏话。认为周围人也都议论她，有团伙组织想要害她，有人跟踪监视她。家里也被安了监视器，她的一举一动都被别人知道了，没有了隐私。发病1月余，于2011年1月15日首次入河北省第六人民医院住院治疗，诊断为偏执型精神分裂症。入院后患者认为医生护士也要害她，拒食拒药。给予肌内注射氟哌啶醇5mg/次（每天2次），肌内注射第二针氟哌啶醇后患者出现急性肌张力障碍，加用东莨菪碱0.3mg/次（每天2次）对症处理，急性肌张力症状消失。入院第4天，患者精神病性症状无明显改善，完善检查未发现MECT禁忌证，故合并给予MECT，隔日1次。第4次MECT后患者精神病性症状明显减轻，未见显著不良反应，患者对治疗能够主动配合。暂停MECT，加用利培酮片剂1mg/d起，逐渐减量至停用氟哌啶醇和东莨菪碱。1周内利培酮加量至4mg/d，服此剂量5天，患者出现面具脸、流涎、肌张力高等类帕金森症状，故加用苯海索4mg/d对症处理，类帕金森症状逐渐缓解。住院44天，患者精神病性症状消失，自知力恢复，除有轻度口干外，未见其他药物不良反应，临床痊愈出院。出院后患者继续服用利培酮4mg/d、苯海索4mg/d，病情稳定，能够从事日常生活劳动，但能力较病前稍有减退（功能大体评定量表评分70分）。患者丈夫一直在外地打工，患者独自在家照顾上中学的孩子，无人监督其服药。1年前患者开始自行减药，1个月前停药。20天前病情复发，表现同前。说听到外界有声音说“某某（患者名字）是×××（患者的家庭住址）的人”，说“某某（患者名字）有精神病”。有时自语，说在跟三舅说话（其三舅当时并未在场）。周围人的一举一动都认为跟她有关。半夜反复跑到院子里去看自家的三轮车，说三轮车被人偷走了（并无此事）。故于2013年1月30日第2次住院。

患者既往体健。母孕期及幼年生长发育正常。8岁上学，学习成绩中等水平，初中毕业后便未再上学于老家务农。患者病前性格内向、不善言谈，人际交往一般。23岁与丈夫结婚，婚后夫妻感情和睦，25岁生育一子，足月顺产，当时无大出血及昏迷等情况发生。34岁时患者随丈夫在北京某市场租摊位卖熟肉食品，工作劳动能力较好。患者首次住院出院后劳动、社交主动性较病前减退，便未随丈夫外出打工，独自在农村老家照顾上中学的孩子，自我管理服药。患者不吸烟不饮酒。家族中无精神疾病、癫痫、痴呆等病史。

2.体格检查

体温、脉搏、呼吸、血压正常。查体患者存在运动协调、感觉整合、脱抑制障碍等神经系统软体征，未见神经系统体征，其他系统也未见阳性体征。

3.辅助检查

血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、心肌酶、甲状腺功能、心电图、脑电地形图、头颅CT、胸片回报均未见异常。乙肝五项、丙肝抗体回报均阴性。腹部彩超回报：脂肪肝。

4.精神检查

患者意识清楚，定向力完整，接触被动，对问话回答切题。可引出评论性幻听、关系妄想、被害妄想。记忆力、智能测验未见异常。自知力缺乏。情感反应平淡。可见异常行为，无故发呆愣神，有时自言自语，有时突然拉门外走。

5.诊断

该患者存在评论性幻听、关系妄想、被害妄想等认知症状，情感平淡，受幻听及妄想症状影响有自语、无故突然拉门外走的意志行为症状。幻觉-妄想综合征为主要症状群。假设诊断及鉴别诊断：①脑器质性及躯体疾病所致精神障碍。患者意识清晰，无脑器质性疾病、躯体疾病史，体格检查未见明显异常，记忆力、智能检查未见异常，各项辅助检查除脂肪肝外无其他阳性意义结果，故初步排除此病；②使用精神活性物质所致的精神和行为障碍：患者无精神活性物质的使用和接触史，也无精神活性物质使用或戒断等特征性症状，故不支持此病；③精神分裂症：患者以幻觉-妄想症状群为主导，继发意志行为症状，患者的评论性幻听、原发性妄想等都是精神分裂症的“一级症状”且持续时间超过1个月，以上时期大部分时间内都肯定存在，因此精神分裂症诊断的可能性最大。符合ICD-10中偏执型精神分裂症的诊断标准。反向验证：精神分裂症的诊断基本能够解释目前临床资料。

综上分析诊断为：偏执型精神分裂症。

6.治疗过程

入院后继续给予利培酮1mg/d起，7天后利培酮加量至4mg/d，患者服4mg/d剂量3天出现锥体外系副反应，故加用苯海索4mg/d。

入院第16天，患者突然冲动发脾气，拒食拒药，拒绝住院，总是伺机外跑。问其原因，诉“丈夫逼着自己吃药是想要毒害自己，丈夫跟那些害自己的人是一伙的，是有声音告诉自己的”。故合并氟哌啶醇5mg/d肌内注射，注射第2天患者出现急性肌张力障碍，加用东莨菪碱0.3mg/d。

入院第19天，患者症状无明显改善，仍表现冲动敌对，对治疗不合作。因无MECT禁忌证，就可行的治疗方案征求家属意见，家属同意行MECT。故加用MECT（采用双侧电极两颞侧放置方式），起初隔日1次，第3次MECT后患者病情明显改善，除偶有幻听外，其余精神病性症状消失，停用氟哌啶醇及东莨菪碱，延长MECT间隔时间，隔2日1次。

入院第26天，第4次MECT（电极放置方式及通电量同前无调整）后，患者言语量及行为活动量明显减少，无主动言语及行为，个人卫生也需在丈夫的反复督促下才去料理，睡眠时间减少，半夜3点左右醒来便不能再次入睡，在床上安静地躺着。给予精神检查时患者反应迟钝，对问话少答，问及一般情况时能够对答，但对本次发病以来的大部分事情不能回忆。简易智能精神状态检测量表（mini-mental state examination，MMSE）评分26分。未引出阳性精神病性症状。

入院第29天（第5次MECT后），患者上述表现更加突出。在与患者交谈时患者对问题只能给予近似回答。问其目前是什么时间，诉是白天，具体时间推算相差2个多小时。说不出自己所处的地点。问其晨起吃的什么饭，患者想很久后才回答说吃了麦子做的饭。问其丈夫叫什么名字，患者只能说出丈夫姓赵，不能说出丈夫的全名。知道穿白大衣的是医生。能够准确说出自己和孩子的姓名、年龄、性别。在督促下能够自行吃饭、洗漱、穿衣、穿鞋。有大小便时能够准确找到厕所，能够自行料理便后卫生。MMSE评分13分。结合患者出现的记忆障碍停MECT，加用吡拉西坦注射液4 000mg/d输液治疗。

入院第30天，患者睡眠时间更少，每天只睡1、2个小时。患者不能说出自己所处的时间、地点，不能说出刚进食的早饭名称，不知道丈夫姓什么。将衣服反穿着，不能找到厕所位置。但是能够自行吃饭、饮水及料理便后卫生。MMSE评分10分。停用苯海索，利培酮减量至2mg/d。

入院第31天，患者在病房内大小便，不会穿鞋子，不会吃饭，不会洗脸刷牙，丈夫教其如何做后患者能够跟着丈夫学着去做，动作显得十分笨拙。错误回忆进食的食物，本来吃的油条小米粥，患者诉吃的米饭。表现不认识丈夫，但是能够接受丈夫的护理。不能说出孩子的姓名、年龄，但是能够正确说出自己的姓名、年龄。只能计算个位、十位的加减法。给予显示身边物品，如手表、铅笔等，能够正确命名及说出物品的用途。MMSE评分5分。复查血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能、心电图均未见异常；脑电地形图异常；头颅CT未见异常。此状态持续3天，病情逐渐恢复。

入院第40天，患者基本恢复正常状态，时间、地点、人物定向力完整，个人卫生主动料理。瞬时记忆力及计算力检查正常。MMSE评分27分。但对本次发病后至第4次MECT之前一段时间的事情大部分不能回忆。幻听、妄想等精神症状再次出现，程度轻。故再次加量利培酮至4mg/d。

入院第43天，患者出现肌张力增高等锥体外系副反应，加用苯海索4mg/d。

入院第46天，患者记忆力完全恢复，对本次发病后情况也能准确回忆。幻听消失，妄想仍存在，未见明显不良反应，故利培酮加量至5mg/d。

入院第53天，患者精神病性症状消失，自知力部分恢复。

入院第60天，患者临床好转出院。

出院后门诊随访2年。

患者出院后一直服用利培酮5mg/d、苯海索4mg/d，未再出现精神病性症状，也未再出现过严重认知障碍。患者一直在家料理家务和照顾孩子，能力稍低于首次发病前水平（功能大体评定量表分71分）。半年前利培酮逐渐减量至2mg/d，停用苯海索。目前病情一直稳定。

7.信息提示

患者首次住院与第2次住院躯体状况及营养状况基本相同。治疗方面：首次住院时在氟哌啶醇5mg/次（每天2次）及东莨菪碱0.3mg/次（每天2次）肌内注射治疗的基础上合并MECT4次；第2次住院在氟哌啶醇5mg/d及东莨菪碱0.3mg/d肌内注射、利培酮4mg/d及苯海索4mg/d口服药物联合治疗的基础上合并MECT 3次，停用氟哌啶醇及东莨菪碱后继续给予MECT 2次。MECT相关指标：2次住院MECT电极放置方式、参数设定、抽搐发作时间、意识呼吸恢复时间基本一致。患者首次住院治疗中未出现明显的认知功能障碍。

8.病情分析

1.症状分析

该患者在第2次住院治疗中出现的症状主要为定向力障碍、记忆障碍、失用、失认及智能障碍等认知症状。

2.构筑临床综合征

主要症状群是“痴呆”综合征。

3.假设诊断及鉴别诊断

（1）脑器质性痴呆

患者存在痴呆类症状支持，但患者症状突然出现，持续约2周后改善，为可逆性改变。患者无脑器质性疾病史。入院时体格检查未见明显异常，脑电地形图及头颅CT均未见异常，症状出现时查体同前未见其他阳性所见，复查脑电地形图异常，但结果缺乏特异性，复查头颅CT未见异常，故不支持此病。

（2）躯体疾病所致的认知功能障碍

躯体疾病及内分泌代谢指标的急剧变化可能造成认知功能的损害，如低血糖及甲状腺激素水平的急剧升高或降低等因素。患者既往无躯体疾病史，入院时各项常规生化检查（包括血糖、甲状腺功能等）均未见异常，症状出现时针对上述指标再次给予复查也均未见异常，故不支持此病。

（3）使用精神活性物质所致的精神和行为障碍

长期使用某些精神活性物质也可导致记忆、智能障碍，此患者无精神活性物质的使用和接触史，故不支持此病。

（4）精神分裂症

以阴性症状表现为主的精神分裂症患者长期发展趋向于痴呆，本患者有精神分裂症病史，故需同此病鉴别，本患者以阳性精神病性症状表现为主，痴呆样症状突然出现，并且为可逆性，首次发病时未出现此症状，故不支持此病。

（5）抑郁性假性痴呆

严重抑郁时患者在精神运动性抑制的情况下可能出现痴呆早期样症状，故需与此病鉴别，患者无情感疾病史，也缺乏抑郁的情感体验，自感心情可以，未引出抑郁的其他症状，故不支持此病。

（6）心因性假性痴呆

患者既往无类似发作，本次发病前无明确的心理诱发因素，本次表现以严重的认知障碍为主，未见幼稚做作表现，也未引出任何明确的获益心理，故不支持此病。

（7）药物所致的认知功能障碍

使用抗胆碱能药物可能出现记忆障碍的不良反应，患者在治疗前使用了抗胆碱能药物东莨菪碱及苯海索，均为短期中低有效剂量使用，在单纯药物治疗期间并未出现明显认知障碍，停用药物后认知障碍症状也并未随之减轻，故不支持单纯由药物原因所致。

（8）MECT所致的认知功能障碍

患者明显认知障碍是在第4次MECT之后出现，在第5次MECT后加重，停止治疗后约2周患者认知功能改善，MECT本身存在可逆性认知障碍的副作用，故患者严重认知功能障碍由MECT所致的可能性最大。

4.反向验证

MECT所致的认知功能障碍的诊断能够解释上述大部分临床资料信息。

综上分析，患者在第2次住院治疗中出现的状态考虑诊断为MECT所致的严重认知功能障碍。

电休克治疗（electroconvulsive therapy，ECT）是指以一定量电流通过患者头部，导致全身抽搐，而达到治疗疾病的目的，是一种很有效的疗法。MECT是在ECT基础之上的改良，在治疗前给患者使用麻醉剂和肌肉松弛剂，使其通电后不发生抽搐，具有适应证广、安全性高及并发症少等优点。无论是ECT还是MECT均可导致认知功能障碍。虽大量研究证实认知障碍为短期的可逆的，但仍会对患者的生活及学习造成一段时间的影响。

ECT是如何对认知功能造成损害的。早期有学者报道ECT前后患者磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）上可见大脑白质损害和脑室结构异常。Lekwauwa等发现海马体积变小与电休克后急性记忆减退呈正相关。Ende等利用N-乙酰天冬氨酸为标志物，同样通过MRI检查ECT前后患者脑结构，未发现海马区有明显差异。Frodl等提出ECT前后不会导致肉眼可见的脑结构的改变，但是可能存在细微结构的变化，如皮层的损伤、脑血流量和糖代谢的变慢，这些会对大脑功能会造成一定的影响。Tremont等认为ECT后的记忆障碍与乙酰胆碱活性下降有关。Obergriesser等也发现ECT后患者脑脊液中胆碱复合物较治疗前增加。Arts等研究显示血清中的S100-β蛋白浓度与ECT后记忆障碍有关。有学者提出ECT时电极放置的位置与治疗效果及认知损害有关，指出右单侧ECT所致遗忘和定向力障碍比双颞侧ECT轻，但治疗效果较双颞侧差。Rosenberg等研究显示单侧、双侧电极ECT疗效无差异，但双侧所致的记忆损害大于单侧。汤剑平等研究发现非优势单侧电极MECT对记忆的影响小于双侧电极MECT。Phutane等通过对接受MECT治疗的122例精神分裂症患者电极放置位置的比较发现额颞部对治疗后的认知损害要轻于双颞部。常规ECT时要求根据年龄设置刺激电量，一般是抽搐阈值的2.5倍。丁宝坤等发现ECT时过强的电刺激会造成认知功能的严重损害，提出设定半量即抽搐阈值的1.25倍，治疗效果与2.5倍抽搐阈值相当，但副反应及认知损害发生时间晚，程度轻。有关电刺激波形对认知功能的影响，陈贵明等在综述中提到有动物实验及在接受ECT患者的对照研究中均发现正弦波ECT对记忆的影响要大于脉冲波ECT。也有部分学者研究结论与之不同，未发现两种电刺激波形对记忆损害存在差异。但目前临床上多使用脉冲式电刺激。汤晨东等研究发现MECT不同运动发作时间对精神分裂症患者认知功能的影响不同。指出大多数运动发作时间为25~75秒，发作时间过短（15~20秒）治疗效果差，发作时间过长（120~180秒），认知功能损害严重。国内外多数研究均提到记忆缺失的严重程度与治疗次数及治疗频率有关。故有专家建议治疗次数只需达到症状缓解即可，两次治疗至少间隔2~3天。有关ECT或MECT时合并抗精神病药物对认知功能的影响。Tharyan等研究发现抗精神病药物合并ECT的患者记忆损害要大于单用抗精神病药物治疗者，但是这种记忆损害也是暂时的。张红霞等提出非典型抗精神病药物合并MECT未发现加重记忆和执行功能的损害。姜小琴等通过对利培酮合并苯海索合并MECT治疗组与利培酮合并苯海索治疗组的对照研究发现，药物合并MECT治疗组的认知损害大于单纯药物治疗组，其他不良反应无显著差异。

那么如何减轻及改善电休克治疗后的认知障碍呢？动物实验提示MECT中使用丙泊酚能够改善电休克对认知损害。通过对接受MECT患者的研究发现治疗后行常压氧吸氧治疗能降低MECT引起的记忆功能损伤。也有大量研究证实MECT联合胞磷胆碱、长春西汀等治疗可改善MECT所致的记忆损害。因有学者认为电休克治疗后的记忆障碍与乙酰胆碱活性下降有关，故提出在治疗前给予促甲状腺释放激素来提高胆碱的作用，以减轻电休克所致的记忆障碍。Stryjer等发现卡巴拉汀，一种选择性的中枢乙酰胆碱酯酶抑制剂，也能够改善ECT后的认知损害。Rao等报道多奈哌齐对MECT后认知功能缺陷也有一定改善作用。

为避免或减轻MECT后的认知损害，MECT时建议：①选择双侧额颞电极位置，避开优势侧；②使用脉冲波刺激及适宜的电量；③控制有效运动发作时间，若出现发作时间过长要考虑终止发作；④治疗次数只需达到症状缓解即可，两次治疗至少间隔2~3天；⑤严格掌握MECT适应证，与影响认知功能的药物合并使用时要警惕认知损害的出现或加重；⑥在MECT治疗过程中应对认知功能密切相关指标定期监测；⑦加用具有减轻或改善认知功能的药物。

（病例提供：崔　伟，河北省第六人民医院）

MECT引起一过性认知功能损害的原因有多种，作者也仔细分析了患者引起一过性认知损害的原因，并结合本例患者提出了方案，这为临床减低MECT治疗认知损害发生率具有指导意义，值得收录。但是有几点问题，需要进一步明确。

1.MECT过程中认知下降速度快，是否考虑患者神经系统原因，应该进行脑影像检查来排除。

2.是否存在躯体其他疾病影响认知功能的可能性，比如血糖是否在MECT过程中急剧改变、甲状腺功能是否在MECT期间急剧改变。

3.合并影响认知功能药物的问题，一定要仔细甄别。

4.本病例最主要的启示就是一定要遵循临床路径，不能因为患者家属要求，而不严格按规程进行MECT。

（点评专家：梁　英，北京大学第六医院）