收藏
已收藏患者女性，19岁，大学二年级学生，主因“凭空闻语、坚信被人议论半年”住院。
2013年10月患者无明显诱因起病，主要表现为凭空听到很多人议论自己的声音，每日能听到很多次，每次持续十多分钟。没有听到声音时，看到陌生人聊天，也认为别人聊天是在议论自己的事情。
2014年2月患者在当地医院住院治疗2个月余，诊断“精神分裂症”，给予奥氮平20mg/d治疗，效果不明显。
2014年4月患者首次转院治疗。住院时精神检查可以查及明确的议论性幻听和关系妄想，诊断精神分裂症。沿用奥氮平20mg/d治疗，同时合并帕利哌酮治疗，剂量渐加至12mg/d。治疗8周后，患者幻听和关系妄想均无明显好转。
患者使用奥氮平联合帕利哌酮治疗，两种药物剂量均已达到了说明书标示的最高剂量，但疗效不理想。住院第9周，在药物治疗的同时，联合使用认知行为治疗。
1.治疗目标
通过认知行为治疗，减少妄想、幻觉等症状对患者情绪及社会功能的影响，并促进患者自知力的恢复。
2.治疗设置
个体心理治疗；每次30分钟，4天治疗1次；计划进行4次治疗，分别对妄想和幻觉进行认知修正，同时安排思维改变记录、声音日记等行为作业。
3.治疗评估
治疗前和治疗后分别对妄想坚信程度、幻听强度等进行量化评分，通过前后评分变化了解治疗效果。
4.访谈经过
第1次访谈：倾听患者内心感受，并给予共情，建立治疗关系。之后患者抱怨：“病房里的护士对我有意见！”治疗师听到患者抱怨后，对患者进行苏格拉底式提问，修正患者的认知方式。苏格拉底式提问是指治疗师不和来访者争论他们主观的知觉和诠释，只是用一系列的问题先了解其观点，并让来访者评估自己的想法，进而引发出不同的结论，促使来访者得到自己的解答。苏格拉底式提问可以分为3个步骤：
（1）定义与澄清语意（defining your terms）：协助来访者理清他所使用的语意；
（2）找出思考规则（deciding your rules）：识别来访者负性自动思维类型；
（3）找出证据（finding your evidence）：与来访者一起检验他使用的规则是否合理可靠。检验方法就是邀请来访者提出证据。
治疗摘要如下（表1）：
表1 患者访谈治疗摘要
续表
思维改变记录（thought change records）格式如下（表）：
表2 思维改变记录格式
| 情景 | 自动思维 | 情绪/行为 | 修正思维 | 结果 |
第2次访谈：首先对上次访谈安排的作业进行讨论。患者填写了一条思维改变记录，内容如下（表3）。
表3 患者思维改变记录
| 情景 | 自动思维 | 情绪/行为 | 修正思维 | 结果 |
| 看到两个人聊天 | 他们肯定在说我 确信度：100% | 生气、难过 程度：90% | 可能说别的事情 自己太敏感了 确信度：10% | 不那么生气了 程度：10% |
对患者完成作业给予肯定，并鼓励患者继续使用思维改变记录进行自我认知修正。
询问患者目前幻听情况。患者描述经常听到很多人互相议论自己的事情，声音主要是说自己不好。治疗师开始对患者的幻听症状进行认知行为治疗。
幻听的认知行为治疗方法主要有：发展合理的解释、声音日记、建立应对技能等。
治疗摘要如下（表4）：
表4 患者幻听认知行为治疗摘要
续表
声音日记格式如下（见表5）：
第3次访谈：对第2次访谈安排的作业进行讨论。患者填写的声音日记如下（表6）：
表6 患者声音日记记录
| 当时正在做什么 | 声音的强度（0~10） | 当时我的感觉是什么 |
| 躺在床上 | 9 | 紧张、害怕 |
| 打羽毛球 | 2 | 放松 |
| 和父母打电话吵架 | 9 | 气愤、难过 |
| 听音乐 | 1 | 感兴趣、放松 |
| 唱歌 | 1 | 愉快 |
对患者完成的声音日记给予肯定。分析不同情况下声音的强度是不一样的。据此建立应对技能。填写应对技能卡片，格式如下（表7）：鼓励患者按照应对技能卡片上的策略应对声音的出现。
表7 患者应对技能卡片
| 活动 | 声音强度（0~10） | 情绪 | 应对策略 | 声音结果 |
| 躺床上 | 9 | 紧张、害怕 | 打羽毛球 | 2 |
| 和父母争吵 | 9 | 气愤、难过 | 听音乐 | 1 |
| 散步 | 5 | 紧张 | 唱歌 | 1 |
第4次访谈：回顾前3次的访谈，讨论患者的思维改变日记和声音应对技能。患者幻觉和妄想依然存在，但通过思维改变日记和声音应对技能，患者不再因为声音和多疑而痛苦。鼓励患者继续使用这两种治疗方法。
5.进一步的治疗推荐
继续进行思维改变日记和声音应对技能训练，同时定期门诊复查，与医生讨论治疗的进展及困难。
认知行为治疗（cognitive behavior therapy，CBT）早期主要用于焦虑障碍、轻中度抑郁障碍的治疗。20世纪90年代，CBT开始应用于重性精神障碍，如精神分裂症、双相障碍的治疗，并取得了非常好的治疗效果。
在过去50多年里，精神药理学快速发展，针对精神分裂症开发了大量新药。但目前临床上仍然有许多患者对药物治疗效果不理想。抗精神病药治疗精神分裂症阳性症状的改善程度一般低于20%。大量证据表明，CBT可以增加药物治疗幻觉、妄想的效果。
目前，对精神分裂症患者进行CBT，并无明确的禁忌证。英国国家临床优化研究院（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）认为所有精神分裂症患者都应得到一个疗程的CBT。
治疗时机的选择非常重要，一般要在药物充分治疗的基础上联合使用CBT。对于伴有冲动攻击、自杀风险的患者，要等待风险降低以后再开始CBT。如果没有明显的冲动攻击、自杀风险，在建立了良好治疗关系以后，可以随时开展CBT。
对于精神分裂症的CBT，最常使用的治疗策略是通过苏格拉底式提问修正患者对妄想和幻觉的非适应性信念，同时给予思维改变日记、声音应对技能等行为作业，继续巩固CBT的疗效。在治疗前后，可以通过对妄想的坚信程度、幻听声音强度等进行量化评分，通过分析治疗前后评分的变化来评价治疗效果。
希望通过该案例的分享，能够激发起大家对于精神分裂症的认知行为治疗的兴趣，并系统的学习认知行为治疗，为患者提供更加全面的治疗服务。
（病例提供：孙 伟，北京大学第六医院）
精神分裂症是一种慢性复发性的精神障碍，常伴社会和职业功能受损。其致残性高、造成的经济负担严重。
精神分裂症的一线治疗是抗精神病药。临床实践显示大多数精神分裂症患者即使在系统抗精神病药治疗后仍会残留各种维度的症状，包括阳性和阴性症状、认知缺陷，而且会出现社会功能损害和反复发作。因此在抗精神病药的基础上，加用心理社会干预可以增加康复的可能性。系统性康复治疗包括：家庭干预、社会技能训练、认知矫正治疗、认知行为治疗、主动性社区治疗和支持性就业等。
其中认知行为治疗可用于治疗系统药物治疗精神分裂症后仍存在的精神病性症状，主要目的是减轻妄想、幻觉及其引发相关不适的强度，促进患者主动参与到干预中。实施这一治疗的理论基础是认为大多数精神分裂症患者尽管表现有各种精神病性症状，但仍存在进行CBT的语言能力和认知能力。治疗方式是在医生的帮助下，患者对症状进行新的解读，尝试建立更合理和适应性的行为。疗法的关键在于探索患者症状的主观性，温和而坚定地质疑患者内在的负性认知，启发患者提出其他可能的解释。
大量研究证明了CBT对慢性精神分裂症患者具有辅助的疗效。一般疗程相对灵活，可以1~2周进行一次。在初始CBT有效、患者可以相对平静对待精神病性症状之后，可以进行频率更低的巩固治疗，平均需要4~9个月。
本例精神分裂症患者病程6个月，尚处于首次发作的急性治疗期。系统抗精神病药足量足疗程治疗效果不明显，医生在此时选用CBT治疗来改善患者的精神病性症状强度、症状对患者的干扰，作为药物治疗的辅助治疗符合CBT治疗的适应证。
治疗师是患者的主管医生，形成了医患联盟，且在CBT治疗前，医生已经了解患者症状的语言和背景环境，故可以在第一次治疗中进行治疗工作。实际工作中，形成治疗联盟是进行CBT治疗的基础。
本案例的治疗过程清晰，医生对患者的语言和非语言表达均有反馈，快速进入就围绕核心症状展开温和而坚定地质疑。对每一步工作的评述也是点睛之笔，充分展现了医生对各种CBT治疗技术的实际使用示范。
治疗后作业是CBT治疗的特征之一，可以帮助患者反复练习新的认知和行为模式，形成适应性的行为。
本例患者依从性好，可能得益于患者是首发患者，且目前处于急性治疗期。另外，两种强效的抗精神病药的合并使用也在发挥积极的作用。
（点评专家：刘 琦，北京大学第六医院）
