1.一般情况

患者男性，23岁，未婚，无业。

2.现病史

2012年底患者无明显诱因逐渐出现敏感多疑，认为周围的人在背后议论他，走在路上觉得路人谈论的话和他有关，甚至觉得报纸上、电视里的内容也和他有关，议论内容多为说他不好。自觉耳朵非常敏感，能够听到远方的声音，甚至能够听到家边上的工厂里面的工人在议论自己，觉得自己被别人用电波信号控制了。患者的行为表现日益孤僻，待在家里不愿出门，不愿和别人交往，感到自己周围的环境不安全，觉得有人似乎要对自己不利。在工作中表现特别胆小，常心烦、不开心，有时要骂人，偶有砸东西的情况。患者于2013年6月24日首次住院治疗，诊断“精神分裂症”，给以利培酮口服液治疗，剂量逐渐增加至5ml/d（1mg/ml），患者觉服药后周身不适，一周后减少剂量至4ml/d（1mg/ml），40天后出院。出院时精神病性症状基本消失，但自知力恢复不佳。出院初期尚能够规律服药，症状消失但不愿上班。出院后3个月开始拒绝服药，称自己已经好了，不需要服药了。停药两个月后逐渐出现被动懒散，不肯出门，有时一个人发呆，不理发，不剃须。有时表现紧张，认为有人会搞他，疑心重，有时无故对父母发脾气。患者睡眠不规律，经常日夜节律颠倒，进食量较少，两便无殊。既往无明显情绪高涨或低落表现。近期无发热，咳嗽，恶心呕吐史，无晕倒、昏迷、抽搐史。家属无法管理遂于2014年4月1日再次求诊，诊断“精神分裂症”收治入院。

3.体格检查

生命体征平稳，心、肺、腹未及明显阳性体征。

4.精神检查

意识清，自行步入病房，长发长须长指甲，定向好，接触交流被动欠合作，多问少答，未查及明显感知综合障碍，查及反复出现的言语性听幻觉：称自己亲耳听到的有人在背后讲他坏话，但看不到人；称能够听到家中附近工厂工人在讲话，并且在议论自己。思维联想、逻辑未及明显异常，存在继发性被害妄想：认为家里不安全，工厂里有人要搞自己。未及明显被动体验。记忆智能检测无明显异常，情感反应平淡不协调，意志活动减退，行为懒散被动，自知力无。

5.实验室检查

血细胞分析无明显异常，住院生化大致正常。血清泌乳素682.38mIU/L（正常值74~350mIU/L）。PANSS评分82分。

6.入院诊断

精神分裂症。

7.治疗经过

第1天帕利哌酮缓释片6mg/次，每天早晨1次；氯硝西泮2mg/次，每晚1次。

第4天棕榈酸帕利哌酮注射液150mg肌内注射即刻（第1针）。

第8天停用帕利哌酮缓释片。

第9天氯硝西泮减少至1mg/次，每晚1次。

第11天棕榈酸帕利哌酮注射液100mg肌内注射即刻（第2针），停用氯硝西泮。

第14天夜间出现静坐不能。

第15天加用苯海索片2mg/次，每日2次；及劳拉西泮1mg/次，每晚一次。

第21天停用劳拉西泮。

第37天棕榈酸帕利哌酮注射液100mg肌内注射即刻（第3针）；患者自知力恢复不全，否认有病，告诉父母出院后不愿意继续服药，家属要求延长住院时间。

第49天减少苯海索片至2mg/次，每日1次。

第60天由于血清泌乳素水平1941.61mIU/L明显升高，给予阿立哌唑5mg/d降低血清泌乳素。

第67天棕榈酸帕利哌酮注射液100mg肌内注射即刻（第4针）。

第80天出院血清泌乳素963mIU/L。患者幻觉、妄想症状消失，与人交往少，称：“为了出院，愿意继续打针”。第95天棕榈酸帕利哌酮注射液100mg肌内注射即刻（第5针）出院后自行停用口服药物阿立哌唑。

第102天患者出院后父母办理离婚手续，患者跟父亲一起生活，生活懒散，不愿出门，诉说自己视物模糊，其父反映患者常用手机看小说，有时晚上要看几个小时。

第130天棕榈酸帕利哌酮注射液100mg肌内注射即刻（第6针）。

第134天患者称“眼睛被人家控制，总是要看一个地方”，睡眠差，称“又听到工厂工人议论自己的声音”，觉得痛苦，胡思乱想。不愿出门，不与外界接触。偶尔对父亲发脾气。

第158天棕榈酸帕利哌酮注射液100mg肌内注射即刻（第7针），考虑到患者出现精神病性症状故加用利培酮口服液每晚2ml（每毫升1毫克）。

第161天患者拒绝服药，自觉坐立不安，睡眠差，入睡困难，周身不适，却又讲不清楚，在家中跟父亲发脾气，认为自己没有病，不需要用药，也不需要打针，在父亲的劝说下来门诊就诊，患者要求做全身检查。查体：患者表现不能静坐，感到不安，需要不停来回走动，血清泌乳素水平1 157.56mIU/L。配服苯海索片、阿立哌唑及氯硝西泮对症处理。

第186天第8针考虑到增加利培酮口服液以后患者症状并未缓解，反而加重，故停用利培酮口服液，减少棕榈酸帕利哌酮注射液至每月75mg肌内注射，给予氯硝西泮每晚2mg，苯海索片2mg/次（每日2次，早、中各1次），每天早晨阿立哌唑5mg口服。患者症状逐渐改善，静坐不能消失，自述“现在舒服多了”，精神病性症状消失，愿意服药。患者能够在父亲的陪同下门诊随访，能够与周围人正常交往，能够外出工作，但曾因工作能力差被辞退一次，目前在父亲帮助下在一家小厂打工，并取得了驾驶执照。目前使用棕榈酸帕利哌酮注射液每月75mg肌内注射，每晚阿立哌唑5mg口服。PANSS评分38分，泌乳素水平563mIU/L。

药物引起的静坐不能对于患者来说是一种非常痛苦的不良反应，美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-5）中有关静坐不能的定义为：主诉坐立不安，往往伴有可被观察到的过度运动（如双腿的不安运动，双脚交替摇摆、踱步，不能静坐或站着不动），发生在开始或增加药物剂量，或减少用于治疗锥体外系症状的药物剂量后的数周内。Hirose提出了广义的静坐不能（restlessness）包括：①轻度静坐不能；②无明显动机的坐立不安；③无法沟通的内在不安躁动；④除了腿以外身体其他部位的不安躁动；⑤内在不安躁动的不适当表达；⑥既有精神病性症状更加突出：可以表现为幻觉、妄想加重；暴力冲动行为增加；出现自杀行为或自杀意念；甚至有报道存在怪异的性行为。由于上述症状同时也发生在各类精神疾病的急性发作期，因此这些症状也掩盖了静坐不能的症状或导致临床医生误诊。常见的误诊原因有以下2点：①偶尔出现的，临床症状并不完全符合静坐不能诊断标准的，尤其是除了腿部以外身体其他部位的躁动不安；②临床症状不完全符合静坐不能的诊断标准，尤其是添加了新的抗精神病药物以后出现的临床症状，但使用抗静坐不能的药物后症状有所减轻。

本例精神分裂症患者是由于服药依从性不佳而中断药物致疾病复发的患者，适合选用长效针剂治疗。在长效针剂使用的过程中，早期出现了较明显的静坐不能，对症处理后有所好转。治疗后期却出现了既往并未出现过的精神病性症状，该症状甚至掩盖了其静坐不能的症状，造成了误诊，增加抗精神病药剂量后患者症状加重，减少药物剂量后其精神病性症状消失，提示在抗精神病药物治疗过程中，如果有伴有精神病性症状的静坐不能出现，特别要鉴别是原有疾病未被控制，还是药物治疗的不良反应，根据不同情况给予合适的处理方案。面对这类存在静坐不能患者时，即使患者没有主诉，临床医生仍然需要根据症状条目进行排查。

（病例提供：李　哲，苏州市广济医院）

这篇文章的主题是：鉴别静坐不能（restlessness）是源于精神病性症状还是抗精神病药物。查阅资料，也没有找到权威的、可操作性的指南。只好结合临床经验，谈些自己的看法。

Restlessness的核心意思就是不安，包括内心的和躯体的两方面。精神病性症状所致的静坐不能多是前者，由于感知觉、思维、情感的障碍，患者的内心世界不平静，感受到焦虑、烦躁、冲动等，坐卧不宁是其外在表现。这种内心的restlessness可以继发于幻觉妄想等精神病症状，也可以表现为发作性的、莫名的紧张恐惧，惶惶不可终日。

躯体的restlessness常常表现为肢体的不安，总有不想动又不得不动的冲动，来回踱步，进而引发内心的烦躁。这样的患者多数能够感受到，不安与药物在时间和剂量上的相关性，在药物相应调整后，症状也随之变化。

当然，内心的不安可以导致躯体静坐不能的外在表现，躯体的不安也可以反过来影响内心感受。二者你中有我，我中有你，很难截然区分。面对一位静坐不能的患者，深入地了解他的内心感受和对症状的归因是很重要的。另外，通过家属的观察，以及认识症状在发生、发展和结束上的规律性也有助于鉴别。实在难以鉴别时，试验性治疗是最后的方法——抗精神病药物加量，静坐不能加重；减量，症状减轻，则说明药源性静坐不能的可能性大。有时，这种试验性治疗尝试一次还不足以得出结论，需要反复进行，患者就会承受更大的痛苦。

能够确定的是，不管是哪一种静坐不能，β受体阻滞剂和苯二氮 䓬 䓬类药物对缓解症状都是有效的。但是，这些“解药”也可能掩盖症状，使鉴别诊断变得更加困难。

本例中，幻觉一直存在，苯二氮 䓬 䓬类药物也一直在用，所以临床相比较复杂。医生在第158天（第7针）棕榈酸帕利哌酮注射液合并利培酮口服液，就是试验性治疗。但是在加药之后，症状反而加重，这在临床上是可能的，不一定就是药物副作用所致。所以，医生在第186天停用利培酮口服液，减少棕榈酸帕利哌酮注射液至每月75mg肌内注射，还是需要相当的勇气的。这也可以说是又一次试验性治疗，所幸减药后患者症状逐渐改善，静坐不能消失，自述“现在舒服多了”，精神病性症状消失。这种多少有些戏剧性的结局终于使两次加药减药的试验性治疗尘埃落定。

阅读本文最深切的体会是，临床医学是实验性科学，任何指南或者循证证据都无法精确地指导医生的每一步临床实践。

（点评专家：姚贵忠，北京大学第六医院）