患者男性，29岁，高中文化，司机。因“疑心，自语自笑6个月，自伤”2015年8月27日入院。

2015年2月底，患者渐出现语乱，自语自笑，称别人怀疑自己向公司打小报告，要花钱雇人打自己，称别人在自己脑子里安了东西，监视自己，自己一说话别人都知道。5月27日晚，患者用刮胡子刀片划伤手腕及手臂，伤及血管和肌腱，在某三甲医院住院1周，缝合70余针，未遗留后遗症。问其自伤的原因，也不回答。6月初，患者就诊于当地某精神病院门诊，诊断“抑郁症”，用药不规律，具体药物不详，病情无明显好转。患者称脑子里有东西在控制自己说话，要求做CT检查把它取出来（头颅CT结果正常）。8月份，患者骂骂咧咧，自言自语，称有人害自己，“脑子里被安装了3个东西，胃里有1个，前后肛门各1个，一共6个”，自觉有人控制自己说话，脾气暴躁，摔东西，打骂父母，失眠。8月27日患者入住首都医科大学附属北京安定医院。

1.既往史

高血压家族史，高血压3个月，服用氨氯地平片治疗。

2.个人史

病前性格话少内向，敏感多疑；离异，带一子3岁，患者与父母生活在一起。

3.家族史

否认近亲属有精神失常史或自杀史。

4.体格检查

身高176cm，体重96kg，血压150/90mmHg。左手腕部及左前臂多处缝合瘢痕。

5.精神检查

意识清楚，定向力完整，被动接触，多问少答，言语简单。坚信有6个仪器被安装在自己脑子里、腹部、肛门里等地方。这些仪器类似计算机，反复问其是谁安装的，嘟囔了一段时间回答“单位同事”“他们到处说我打他们小报告了”，称这些仪器能控制自己的想法，能向外发射信号给别人，自己的想法都被发射出去了，所以自己想什么别人都知道，“没有一点隐私了”，为此苦恼。患者说到动情处眼圈泛红，给医生鞠躬，要求医生帮自己取出这些仪器。对5月份的自伤行为解释为“受够这些仪器的折腾了，不想活了，脑子一热，干的傻事”。否认有精神问题，认为这次住院就是要做手术拿出这些仪器，要求医生赶快安排手术。无自知力。

6.辅助检查

血常规，生化，甲状腺功能等各项正常。

7.入院诊断

偏执型精神分裂症；高血压。

8.治疗经过

患者精神症状具有以下特点：大量荒谬的妄想，不合作，有敌意，住院不安心，在妄想基础之上继发的抑郁情绪，潜在的自伤自杀风险。同时还具有高血压、肥胖等代谢综合征问题。治疗首选MECT治疗，家人拒绝。关于抗精神病药物的选择，医生选取了氨磺必利治疗。前三天氨磺必利400mg/d，第四到六天加量至600mg/d，服用劳拉西泮1.5mg/d，需要时肌内注射氯硝西泮。妄想没有松动，经常找医生，有时闹着出院，让医生做手术。第8天氨磺必利800mg/d，第10日1 000mg/d，期间劳拉西泮保持1.5mg/d。2周时，医生查房分析病情时，患者半信半疑，妄想有所松动。第3、4周，氨磺必利维持1 000mg/d，劳拉西泮逐渐减至0.5mg/d。病情逐渐改善，住院安心，自知力恢复，承认是病态。10月12日，精神症状缓解出院。出院后坚持氨磺必利1 000mg/d，在门诊复诊，主动来诊，已上班。

抗精神病药物是目前治疗精神分裂症患者的主要选择。首发精神分裂症的早期用药选择很关键，急性期治疗争分夺秒，需要尽快控制症状，恢复患者的自知力，为今后的疾病自我管理和长期康复打下良好基础。如果治疗成功，对减少社会和职业功能的损害起到至关重要的作用。

以氯丙嗪为代表的第一代药物，有共同的多巴胺阻断作用；第二代药物有着不同的化学结构和药理作用、较广泛的治疗症状谱和较少锥体外系不良反应，让更多患者走进社会，回到其工作岗位。Zhang等纳入了13项临床研究，旨在比较第二代和第一代抗精神病药疗效和安全性的差异，发现第二代抗精神病药奥氮平、氨磺必利、利培酮和喹硫平治疗首发精神分裂症疗效优于第一代药物，患者持续治疗的时间更长，锥体外系不良反应更少；但是奥氮平、利培酮和氯氮平引起体重增加的风险更高。首发患者通常具有更高的治疗反应，需要的药物剂量低，对不良反应更敏感。欧洲首发精神分裂症研究（the European First-Episode Schizophrenia Trail）观察了药物对首发精神分裂症或分裂样障碍患者的疗效和痊愈率，结果显示：第二代抗精神病药物对于患者具有更好疗效反应和更高的缓解率，氨磺必利和奥氮平具有相似的有效率和缓解率。而且早期的疗效对患者以后的疗效及功能康复有重要意义，应当重视精神分裂症患者的早期诊断，早期治疗。

在2013年Lancet所发表的15种抗精神病药治疗精神分裂症疗效和耐受性的荟萃分析中，发现所有15种抗精神病药疗效都优于安慰剂，其中氯氮平、氨磺必利、奥氮平、利培酮的疗效列为前4位。各种原因导致药物中断治疗率最低的是氨磺必利，最高的是氟哌啶醇。该项研究为实现个体化治疗提供了循证医学的证据。

精神分裂症急性期患者往往有较高的自杀风险以及潜在的攻击倾向，因此选择合适的治疗方案以快速控制症状显得尤为重要。目前专家推荐首先选用口服的单一的非典型抗精神病药物。与肌内注射相比，口服用药可以提高患者对药物的耐受性以及对治疗的依从性，这有利于随后的长期维持治疗。在众多的非典型抗精神病药物中，结合上述循证医学的证据，对于本例首发精神分裂症患者，同时还存在代谢综合征相关问题，医生首先选用D2/D3多巴胺受体拮抗剂氨磺必利治疗。

对于快速控制急性精神病发作时伴随的激越症状，推荐氨磺必利合并苯二氮 䓬 䓬类药物（如劳拉西泮等）。尽管单一使用具有镇静作用的抗精神病药物可以同时控制精神病性症状与激越症状，但在随后的维持治疗中，镇静作用将会成为药物的副作用，影响患者工作与生活质量，因此不推荐首选使用具有镇静较强作用的抗精神病药物。苯二氮 䓬 䓬类药物可短期使用，控制激越症状后即可停药；长期使用可能导致患者对苯二氮 䓬 䓬类药物的依赖，以及突然停药后的戒断症状。此外，氨磺必利与其他药物间的相互作用较少，与苯二氮 䓬 䓬类药物联合使用非常安全，同时，联合使用可以提高对精神病患者急性期症状（如激越、兴奋、敌意、不合作等）的疗效。

对于精神病患者急性期症状的控制，研究发现氨磺必利800mg/d剂量治疗时，纹状体D2受体占有率最佳，为70%~80%。Seung Jae Lee的研究中首次对氨磺必利的首日用药剂量策略问题进行了探讨，研究结果发现氨磺必利起始剂量800mg/d组从疗效上显著优于起始剂量400mg/d3~4周逐渐滴定至800mg/d组，在锥体外系不良反应发生率上，800mg/d起始组和滴定组之间没有差异。但是在一些非特异的不良反应上，如头痛、便秘、腹部不适上，800mg/d起始组的发生率要高于滴定组，但这些不良反应比较轻微，不影响患者对治疗的依从性。对于首发精神分裂症，需要的药物剂量低，对不良反应更敏感，因此，治疗中要注意个体化原则。值得注意的是，氨磺必利代谢产物主要通过尿液排出，肾功能有障碍的患者应酌情减量。

抗精神病药物治疗是主流，但药物治疗始终有一定的局限性，药物治疗之外的其他干预措施如：心理健康教育、社会心理干预、心理治疗、改良电休克治疗和经颅磁刺激为我们提供了更多的选择，而针对患者所采取的个体化的综合原则来改善总体治疗结局，将是我们努力的方向。

（病例提供：郭小兵，首都医科大学附属北京安定医院）

本文通过一个典型的首发精神分裂症病例，带领我们全面学习了氨磺必利在急性精神分裂症治疗中的循证医学文献。在精神分裂症治疗中，精神科医生需要熟悉每一种药物的特点，跟踪更新文献是了解药物的一个重要途径。在熟悉治疗药物的基础上，才能根据患者情况平衡疗效与安全性，进行个体化治疗。

（点评专家：杨　磊，北京大学第六医院）