患者男性，37岁，已婚，公司合伙人，硕士研究生学历。因首次亚急起敏感多疑，感被害、被监视1个月余，在家属劝说下于2015年5月来某心理卫生中心门诊就诊。

患者于2015年4月首次发病，当时患者所在公司承担一个新项目，工作压力大，患者逐步入睡困难，渐出现敏感多疑，觉得自己得罪了人，感觉周围人要来害自己，感觉自己的手机被公司的人监控了；患者凭空听到有人和自己说话，说话内容有时是议论自己，有时是在说闲话；患者有时晚上看到有人进办公室，问“你们藏什么东西，赶紧拿出来”；有时敲同事的门说：“我工作上答应你的事我会做到，但你为什么害我”；患者还给同事发短信说：“我的一切都被人监控了”“我好像中了别人的圈套，有人想搞我”“我被人下药了，他们使用电磁波对我的大脑和身体有伤害”等。患者弟弟准备从外地回来看望他，患者坚决不同意弟弟回来，害怕弟弟回来就会受迫害。患者常给家人打电话问“你们还好吗？没发生什么事吧？”家人感觉患者精神不正常，建议看医生。患者十分反感，认为自己的担心都是有道理的，是家人不理解自己。后在家属强烈劝说下来院治疗。

患者门诊就诊时态度抵触，否认自己有精神方面的问题，不愿进行治疗。但承认睡眠不好，并要求做检查以证明自己精神没有问题。根据患者病情及家属要求，患者本人亦愿意入院检查，故将其收入院治疗。入院后精神状况检查：患者存在言语性幻听、被害妄想、被监视感，病程超过1个月，自知力缺失，内科系统查体及神经系统查体未见异常。入院后予血常规、血生化、甲状腺激素、输血前全套检查、心电图、脑电图、腹部彩超、胸片、尿毒物筛查、脑脊液检查（常规、生化、IgG、细菌、真菌）及头部MRI平扫均未见异常。患者病前无感冒发热感染史，既往无重大躯体疾病史，无精神疾病家族史。初步诊断为精神分裂症。

入院后使用奥氮平治疗，初始剂量为5mg/次，每天2次，第二天加量至10mg/次，每天2次。服药后夜间睡眠明显改善，但白天嗜睡、乏力，患者强烈要求减少药物剂量。医生给予解释沟通，告知患者需足量治疗才能达到最好的效果。患者在家属督促下勉强服药，但每日询问何时减药。1周后患者言语性幻听明显减少，被害感、被监视感减轻，简明精神症状量表评分由入院时68分降至45分，临床疗效总评量表疗效指数1.5。2周后患者言语性幻听消失，自诉在医院内无被害感及被监视感，回家后不敢确定；感觉舌头稍显僵硬，加用苯海索2mg/次，每天3次后好转，简明精神症状量表评分27分，临床疗效总评量表疗效指数2.0。住院治疗20天后病情明显好转出院。出院后2周门诊随访，患者病情稳定，坚持服药。出院1个月后复诊时，患者及家属均报告上述精神病性症状完全消除，已回公司工作，但工作量较前稍少；复诊时患者已自行将奥氮平减至5mg/次（每天1次），10mg/次（每晚1次），自诉无不适，并坚决不加药。家属也认为患者病情稳定，认为药物副作用大，不愿意加药。医生建议患者及家属密切观察病情变化，行康复心理咨询。后患者未规律复诊，约3个月后因再次出现敏感多疑，被害感，来门诊就诊。当时药物治疗仅为奥氮平5mg/次（每晚1次）。与患者本人及家属沟通后，再次强调足量足疗程治疗精神分裂症的重要性，同意将奥氮平逐渐恢复至10mg/次，每天2次。恢复足量服药半个月后复诊，上述症状有明显改善，患者及家属愿意配合治疗，坚持服用奥氮平10mg/次，每天2次，门诊随访。1个月后门诊随访，期间患者言行正常，无精神病性症状，能正常工作，出国探亲一次，无异常。

1.本案例为首发精神障碍患者，起病急，病程短，首先需要排除器质性精神障碍。详细询问病史、体格检查、神经系统检查和实验室检查尤为重要，如脑电图、头部MRI及脑脊液检查也是必须的。

2.其次排除精神活性物质所致精神障碍，收集病史非常重要，但尿检有一定时限性，故有时判断较困难，需结合患者的年龄、个人史、职业特点等考虑。

3.诊断确诊精神分裂症后，按照《精神分裂症防治指南》治疗流程实施。急性期药物治疗关系到能否及时、有效改善患者的精神病性症状，社会功能是否恢复以及能否有良好的预后。2014年发表的一项系统回顾和荟萃分析表明，较长的精神病延迟治疗时间与患者整体病情改善较差、阳性和阴性症状更严重、病情未能达到缓解以及社会功能受损等之间存在相关性。这些结果表明，首次发作精神分裂症的及时规范治疗或精神分裂症的早期干预可能对疾病的长期预后有益。本例患者发病后及时就诊，抗精神药物治疗2周后效果明显，症状控制后社会功能也得到了恢复。但由于患者及家属对疾病的后期治疗不能充分了解，导致自行减药，症状短期内复发，再次治疗好转。这种情况在临床上相当多见。很多人由于对精神分裂症的治疗疗程及治疗目标不明确，导致患者及家属擅自减药或停药，出现病情波动、复发甚至加重。这需要我们在临床工作中不仅要关注患者症状的控制，还要注重对患者和家属的疾病健康教育。精神分裂症首次发作后的5年是最关键的时期，建议第1次急性发作后治疗疗程维持1~3年。研究发现，虽然有些精神分裂症患者可以在疾病早期达到症状缓解和恢复，但在第一次住院期间症状缓解率远高于痊愈率；精神分裂症复发次数越多，达到缓解的天数越长。针对工作和社会功能的干预措施是必要的，以提高患者痊愈的机会。因此，精神分裂症的长期稳定不仅取决于对急性期症状的有效控制，还取决于全病程持续、有效、安全的管理。一旦诊断精神分裂症，我们就需要针对患者制定并执行个体化的、各阶段全面的治疗方案，始终以促进功能恢复为最终目标。

（病例提供：邓小娟、李 涛，四川大学华西医院心理卫生中心）

缩短DUP（精神病未治疗期）是全世界精神科医生都要面临的问题。大家各有各招，但无外乎增加精神卫生服务的可及性、普及精神卫生知识、消除耻感等。在中国，消除对精神疾病耻感的压力尤其大。这既有公众精神卫生知识匮乏的原因，更与我国的精神卫生服务以精神病专科医院为主有关。不少精神病院的所在地址，已经成了当地老百姓日常语汇中“脑子不正常”的指代词。可见提高精神卫生服务的覆盖面，依然任重道远。

（点评专家：于　欣，北京大学第六医院）