患者女性，24岁。父亲是某公司职员，母亲无业。2013年结婚，现与公婆同住。婚后育有一女。入院时女儿刚满1周岁。丈夫从事建筑工地方面工作，常年在外。既往史：患者于4年前发现为乙肝病毒携带者；有1个弟弟；无冶游史，无不良嗜好，无家族史。

2015年10月，患者公公因工作的事情批评患者，未发生正面冲突。几天后，患者再次与公公因工作问题争执。公公给患者父亲打电话抱怨。患者听到后，夺过公公的手机，扔到地上，吵闹着说：“你们就是想控制我，你们干预不了我的生活，你们这是在触碰我的底线”。此后，患者出现早醒，言行紊乱的症状，醒后患者抱着孩子坐在沙发上，说自己想不清楚要做什么，说：“你们是幸福的，我是苦恼的”。无故说丈夫不是自己最爱的人，要去找最爱的人，有外走倾向。10月25日，患者公公、丈夫送患者来河北省第六人民医院诊治。

患者入院后接触欠佳，一般对话尚切题，但难以深入交谈。患者言语紊乱，说自己想的和做的不一样。如“我明明想要一个东西，或者做一件事，我想做的时候就得一心一意地做，不想做的时候，我又不能做了”。问患者想要什么或者想做什么，患者想了很久，表现犹豫、焦虑。问患者在担心什么，患者回答“我最想要的就是睡觉”。给予奥氮平和劳拉西泮治疗。

10月26日查房时，患者说自己昨夜睡得仍然不太好，早醒，但醒后能够再次入睡；在家的时候如果醒了就睡不了了。言语紊乱情况有所好转，说自己嫁入婆家后，和公婆吵过二三次架，但都不是激烈的冲突。5天前，看见公公给自己父亲打电话时，感觉“一下子就爆了”，之后的日子“就和做梦一样，脑子里不断想事情，想以前的事，也想今后的事，想来想去就乱了。”说自己当时感觉像死了一样，觉得什么都干不了，全身僵硬，自己说什么、做什么都是稀里糊涂的，说“我好像不知道自己该怎么做事了，你说我不知道，我又知道，因为我还可以自己洗脸刷牙，家务都能做，可你说我知道，我又是真的不知道该怎么做了”“总体来说，就像是一场梦”。

患者在和医生交流的时候，表情做作，眼神迷离，时有发呆。发呆时摇摇晃晃地站着。如果医生也不说话，患者发呆几秒钟后说“啊？你说什么？哦，你没说话”。患者进入病房后，常无目的走来走去，不主动参加工娱活动，能够自行料理日常生活，不主动和周围患者交流。

入院诊断为“分离（转换）性障碍”，予奥氮平逐步加量至每晚20mg、劳拉西泮1mg治疗。10月31日起，患者症状逐步好转，精神状态较好，能够准确叙述入院前的事情、和公婆之间的矛盾，觉得对今后生活一片茫然。对患者进行了支持性心理治疗和认知治疗，引导患者为出院后的生活进行初步的规划，患者愿意接受。11月5日，患者对医生说“我出院后还想去工作，但又惧怕工作，住了这么多天的院，忽然觉得，即使怕也得努力去做”，及时给予患者鼓励。患者首次提出想让丈夫来看看自己。二人相见后患者心情好，丈夫要求陪床，二人时常一起活动。11月8日，与患者和家属协商待病情稳定数日后出院，患者表示能够接受，而且很开心。11月9日，患者主动找医生诉说病情，说自己的毛巾有味道了，想让丈夫买毛巾。于是丈夫带她一起去超市。结账的时候看到排在前面的女人买了毛巾和香皂。当时她觉得这是一种暗示，认为自己想什么事周围就会发生什么事，但自己的想法如果不说出来别人是不知道的。患者说“也许有什么力量在安排我的生活”，问患者是什么力量，患者想了想，回答“我也说不清楚”。询问患者这些想法从什么时候开始有的，患者回答“可能有一个多月了吧”。11月10日，患者精神状态差，再次出现发呆、眼神迷离的症状，说感觉自己回到了梦里，说“我感觉生活处处是暗示，就连天上过一个飞机都和我有关系，为什么我的生活总是被操纵？”再次询问是什么操纵了她，患者想了很久回答“我学车时的教练”。11月11日，患者丈夫离开病房回家，患者出现外走企图，说自己不想活了，问患者为什么，患者回答“我要出去找教练”。患者说“今天早上起床，我看到窗外一个小姑娘在找东西，我知道这是暗示我要去找他（指教练），可我不知道去哪找他，我觉得很绝望。杨小华（丈夫，化名）走了以后，我听见活动室在放歌，放的是《千年等一回》。歌词里提到了白塔。我觉得这是告诉我他就在国道旁边的白塔下，你让我去找他吧”。患者当时情绪激动，对患者进行安抚，请患者详细叙述她和教练之间发生的事情，并分析。患者点点头说：“我在今年6月曾学过车，去驾校当天看到了教练。那一刹那觉得自己的心一下子就打开了一半，感觉他像一道光，他做什么事都是雷厉风行的，不像我这么犹豫。我们没有彼此表示过，但我觉得他为我做了改变，以前他脾气不好，等我学车结束的时候，我觉得他的脾气好多了。”问患者教练有没有家庭，患者回答不知道。问患者有没有再去找过他，患者回答没有。紧接着患者说“他是想要帮我，他的操纵我能接受，让我去找他吧”。患者说这些想法住院之前就有，口服奥氮平之后，这些想法并没有减少，一直存在着。

11月12日，综合患者以上症状，考虑患者存在关系妄想、钟情妄想症状，考虑拟诊为精神分裂症。经过上级病房主任的精神检查，考虑：患者无器质性障碍病史、无不良生活嗜好，故可排除器质性疾病所致精神病性障碍和物质依赖所致精神病性障碍。患者此次发病有明确诱因；患者住院后存在明显的缓解期，缓解期生活如常；钟情妄想的定义是患者认为自己被异性看中、所爱，因而眷恋、追逐对方，患者的症状是对教练有所倾慕，但并未采取行动，坚信程度不够，故不能构成钟情妄想；存在可疑关系妄想，但妄想内容不固定，且患者描述欠准确，需进一步观察故排除精神分裂症。患者自诉病程超过1个月，故可排除急性而短暂的精神病性障碍。患者使用奥氮平后，并未达到足疗程，可以继续目前治疗，观察病情变化。

11月20日，患者症状缓解不明显，情绪有所好转，仍感觉自己想做梦一样，有时要求给教练打电话。当日患者丈夫前来探视，要求换药，报告上级医师后，逐步将奥氮平减量，因睡眠情况稳定，停用劳拉西泮，换为利培酮。加量至2mg/次，每日2次后，患者出现药物不良反应，觉得手抖，予苯海索2mg/次，每日2次，并合并重复经颅磁刺激。11月25日，患者精神状态明显好转，说以前那些乱七八糟的想法都没有了。问患者还想不想去找教练，患者不好意思地笑了笑，说：“他有他的生活，我找他干嘛，我也不知道为什么当时说那些话”。11月28日，患者父亲要求出院，告知患者父亲患者病情尚不稳定。患者父亲和丈夫商量后，决定12月2日接患者出院，并未经医生同意将出院日期告诉患者。11月30日早上，患者母亲探视，说患者诉说昨晚和一位第7次住院的患者聊天后睡眠差，觉得心里难受，担心再也不能出院，再次出现想死的感觉。医生和患者单独聊天，告诉患者如果按照医嘱坚持服药，能够大大降低复发率，很多人回家后就不服药了，导致了病情的反复。患者对医生说她能够认识到自己确实出现精神问题，一定会按照医生说的话坚持服药，但仍担心自己好不了。医生再次对患者进行了安慰和心理疏导，患者说心情好多了。患者母亲中午离开病房前，对医生说感觉患者心情舒畅多了，说话也正常了。下午4点左右，患者说自己控制不住地想死，问患者想要怎么死，患者回答“跳楼。”否认出现以前觉得处处是暗示的情况。予劳拉西泮1mg口服即刻，约20分钟后症状缓解。

12月2日，患者父亲和丈夫来接患者出院，患者精神状态较差，症状与初入院时基本相同。患者父亲及患者要求出院。医生向患者父亲建议继续住院治疗，患者父亲和丈夫商量过后，坚持接患者回家，认为回到熟悉的环境病情能够缓解。医生反复劝说后，患者家属仍办理出院手续，出院诊断仍为“分离（转换）性障碍”。

12月6日，医生回访时患者说觉得烦躁，症状好转不明显，嘱予劳拉西泮0.5mg/d（分2次服用），改善烦躁。12月11日，患者丈夫给医生打电话，说患者精神状态有所好转，能够做简单的家务，没有出去工作，也没有带孩子，在娘家住着，医生嘱继续目前治疗，观察病情变化。

1.对于症状的理解

作为一名青年精神科医生，对精神科常见症状有了一定程度的认识，但在精神检查时，有时会存在先入为主，或者囫囵吞枣的情况。例如，在本案例中，患者曾出现可疑关系妄想、钟情妄想等症状，医生对自己的诊断产生动摇。归结原因是对症状掌握程度仍然不够深入，对定义的把握仍然不够准确。当发现一些模棱两可的症状时，下结论有一些武断。患者出院后，全科医生一起讨论过这个案例，认为年轻医生在做出结论时可能会冲动，缺乏严谨性，并没有把每一种症状真正落实。每一例患者来到医院时，医生们已经将他认定为一个精神科患者，会将一些有社会、生活背景的现象，误认为精神病性症状，从而影响诊断。

另外，患者的疾病过程，是一个发展的过程。本例患者最终并没有修改诊断，但不排除确实有些患者入院时，因为观察时间较短，或病情思维内容暴露不全，而对患者症状没有全面把握。随着疾病的发展、治疗的跟进，慢慢地会有一些隐藏在现象之下的本质症状显露出来，这时，便需要医生们抽丝剥茧、去伪存真，力求得到最正确的结果，进一步指导治疗，使患者的疾病得以康复。

2.对诊断的理解

本案例中，当一线医生发现可疑症状时，心情激动地认为发现了别人没有发现的症状，并应该及时对患者诊疗方案进行更正。非常兴致勃勃地报告主任医师，要求对患者进行进一步精神检查。在精神检查后，结果并未发生改变。主任医师的建议是：①要全面了解患者的基本情况，用患者的生存环境、成长过程、生活阅历来看待患者，并不是用医生的角度来解释患者身上发生事情；②要统观疾病发展过程，不能为了找症状而找症状，更不能以一段时间内的症状定论疾病的整体，使得以偏概全；③要沉着、踏实，得出每一个结论都要做到严丝合缝，尽力不存在漏洞，不存在偏差。统观本案中患者的疾病过程，她在治疗期间曾出现过明显的缓解期，出现所谓“妄想”时，经过短短几天的治疗便使症状消失，且患者对自己的症状有认识，这些在一线医生发现症状时都被忽略了。这也是一些年轻医生在诊疗过程中常犯的错误，习惯性地运用自己的专业知识、临床经验做出诊断，很少想到是思想上的主观性、片面性引起的失误。

3.对心理治疗的理解

仔细整理了患者入院后的发展过程，发现了一个奇怪的现象：每当和患者约定出院时间后，患者就会出现病情的反复。患者入院后，从未提及自己刚满周岁的孩子，回家后也没有主动要求看孩子。12月6日，回访时与患者谈过这个问题。患者思考了一会儿，说“也许我并不想回家，不想面对现在的生活，但我不知道以后该怎么办”。医生问患者：“你会不会觉得自己有时显得比较自我，如果没有达到自己的要求，你就会出现各种的不适”。患者马上说：“我就是这样的，你说我该怎么办”。医生给患者一些指导性的建议，患者接受度可。如果在住院期间发现出院与她病情复发之间的关系，并提前做好疏导，也许不会发生频繁的病情反复。我们应该将患者放在他特定的环境中去诊断、去治疗，而不能以医生的标准来衡量患者，真正做到因人而异。

总体体会：做精神科医生，需要不断自我完善，自我修正。在每一天的工作中，不断成长。让自己的心静下来，去伪存真，做出最正确的选择。

（病例提供：唐博娜，河北省第六人民医院）

作为一名精神科医生，愿意把自己的精力、时间、才智和热情服务于精神障碍的患者，推动精神医学的发展，是值得肯定的。

我们精神科医生的临床工作没有很多的客观检查结果，可以依赖的是相对公认的症状学认定、训练有素的临床晤谈程序、基本的医患沟通技能、相对量化的量表测查、针对不同精神障碍的治疗指南、短程心理干预手段。落实在实际工作中，多数精神障碍需要药物治疗和社会心理干预的综合治疗。当然，针对不同障碍、不同个体可选的方案不同。

临床医生在一个复杂案例的诊断和治疗中遇到困难，不停探索并事后反思，也是值得肯定的。正如心理治疗师在连续治疗工作中，需要督导师的定期督导、同辈督导和自我督导一样，精神科临床医生如果其工作设置是独自承担患者的诊疗任务，则需要有同辈或上级医生的督导和商讨，从医疗机构系统中得到更多资源。

（点评专家：刘　琦，北京大学第六医院）