患者男，36岁，已婚，硕士，机关干部。

1.主诉

失眠、情绪低落2月余，记忆力减退、行为异常、性欲亢进2周。

2.家族史

不详。

3.个人史

有2妹1弟，与家人感情好。母孕期体健，足月顺产，出生时哭声响亮，健康，母乳喂养至1岁，生长发育同同龄儿。7岁上小学，成绩好，与老师、同学关系融洽，伙伴多。顺利升至重点中学，后来考入山东某大学。大专毕业后（1992年）分配到当地县城疾病预防控制中心，任职检验人员，与领导、同事关系好，后来升职主管。1995年经介绍与妻子恋爱结婚，婚后夫妻感情好，1997年育1女。患者对女儿的要求尽量满足。2002年患者进入北京某大学刑法专业的硕士课程班学习，2年后顺利毕业，同时考取国家公务员在京工作，同时女儿也随迁到京读书。患者病前性格外向偏内，认真细心，对自己要求高。无烟酒等不良嗜好。无特殊爱好。

4.既往史

既往体健，否认药物、食物过敏史。

5.现病史

2008年1月20日，患者说妻子做了于己不利的事，妻子发誓否认，二人为此争吵。第二天，患者的女儿放学回家的路上被车撞伤致左上臂骨折，后来出现肾脏包膜下血肿，当时并无生命危险。患者特别心疼女儿，经常到医院看望女儿。至2月5日女儿出院，患者说话较少，据其妻子说患者曾怀疑女儿所遭遇的不是普通的交通事故。2008年2月6日（除夕），患者外出1天，未与家人联系。大年初一患者才回家，家人问话，患者不答。2月8日患者未与家人商量就独自坐车回了老家。在老家，患者精神恍惚，话少，失眠，有时整夜不能入睡，食欲减退，饭量明显减少，不主动与人交流，经常认为妻女就在老家（实际在北京），经常梦见女儿，并呼其名。曾有2次患者跑到当地医院找女儿，经家人解释后能安静回家。易烦躁，不相信别人。曾有2次家人送其回京途中，患者突然心慌、胸闷、头疼，行各项检查未见明显异常，经输液后好转（检查、治疗具体不详）。2月14日，患者顺利回京，情绪低，话少，突然哭泣，后来又表现得很高兴，说回家真好。家人见其一会儿哭一会儿笑，认为其有病，让其就诊于某精神卫生中心，被诊断为“抑郁状态”，予西肽普兰20mg/d，阿普唑仑0.8mg/d。患者回京后也不过问女儿的事。2月17日患者情绪较好，能主动与妻女说话，和家人一起看电视。2月18日，患者突然全身乏力、胸闷、手抖、忽冷忽热，就诊于某院，行常规检查未见异常，患者也拒绝输液，认为输液不管用。患者整夜未眠，反复哭泣，担心自己活不下去了。患者认为自己作为家长，没有能力照顾好家人，感到心理压力大，反复说“救救我”。曾于2008年2月20日至2008年3月4日住院治疗，诊断为“创伤后应激障碍”，予西肽普兰20mg/d治疗，以临床治愈出院。

3月11日，患者白天感到乏力、头脑昏沉，话少，有时走路需要人扶，晚上7：30到9：00，问话能答。3月12日至25日，患者仍乏力、精神差，有时说话莫名其妙，如3月16日有2位朋友来看望，患者当晚记不起是谁来过，反而觉得是好几天前的事了；3月21日8时起床后，患者对父亲说“爸爸，我听话，叫吃药就吃药”。3月25日，患者复诊回家，在家中沙发上一夜未睡。3月26日至4月8日，患者性欲亢进，阴茎经常勃起，每晚要过夫妻生活4~5次，但患者都不能射精。妻子因为第二天还要上班，被患者弄得心烦意乱，与患者吵了几次。还有几次，家人觉得患者兴奋：3月28日晚上，与其父争吵，赶父亲走，并扔水果和妻子的水杯；4月1日，患者对问话不答，只是抿嘴笑，并仰天大笑一次；4月4日睡了一天后，晚上拿刀问其父“怕死吗？”，又说什么“退一步海阔天空”等，又赶父亲出门；4月6日，患者把两把菜刀放在茶几上，家人问其为何，患者一言不发坐于沙发，双目视刀，面无表情，但在女儿放学回家前患者将刀收回厨房。近两周，患者记忆力明显减退，家人发现患者很容易忘记事情，对于一些昨天或以前发生的事，患者经常说“不记得了”。当天发生的事，患者勉强记得一些。患者此前（不超过3个月）也有记忆力减退迹象，但因为不严重，对一般的事经过回忆还能记起，家人以为是服药所致，所以未在意。为进一步治疗，2008年4月9日家人送患者入院。入院前1天晚上患者用毛笔写了三页半纸的东西给妻子，内容是表达爱妻子、爱孩子，不知病多久才能治好以及体贴之意。

6.精神检查

神志清，定向力完整，接触被动，反应慢，语量少，语速慢，语调低，记忆力减退，情感反应不鲜明，对医生的提问大都以“不记得”作答。认为自己最主要的问题是爱忘事和阴茎异常勃起，要求医生帮自己治好这两种病。未见异常行为。

7.实验室及辅助检查

未见异常。

入院后考虑症状学为类痴呆状态，与以下障碍鉴别。

1.创伤后应激障碍

患者上次住院诊断为创伤后应激障碍，但此次发病，患者并无在白天的想象里或梦中存在反复的、闯入性的回忆或重演，也没有刻意回避可能能唤起创伤回忆的刺激；创伤后应激障碍可能有对创伤事件/场景部分的不能回忆，作为症状，他是回避的表现之一，但病史和精神检查中患者并无此表现；况且患者女儿所遇似乎不能称之为“异乎寻常的”威胁性或创伤性事件。

2.童样痴呆

童样痴呆最主要的表现为患者的精神活动似乎回到童年时代，带有明显的稚声娇气，吐字含糊，自称是小孩，称呼同辈或晚辈为叔叔阿姨等。患者在检查时有与当时环境不相符合的痴笑，智力损害明显。但患者并无童样痴呆的表现。患者的记忆力减退前也没有重大生活事件的发生。

3.Ganser综合征

此类患者对于简单问题给予近似回答，但在生活中却能解决比较复杂的问题，一般生活也能自理。但患者的病史和精神检查所见不符合上述特点。

疾病分类学诊断考虑以下可能：①分离转换性障碍可能性大；②痴呆待排除；③精神分裂症待排除。

入院后患者给人以装傻的感觉，痴呆相关的各项相关检查也排除了痴呆的可能，考虑患者较年轻，故排除了痴呆。尽管患者表现奇怪，但始终没有明确的精神病性症状，只能搁置。入院后的前2周予西肽普兰10mg/d及氯硝西泮注射治疗，患者病情稍有改善，记忆力部分恢复，但回答问题有掩饰性，有些问题刻意回避。后请某主任查房，考虑诊断分离转换性障碍，以分离性遗忘为主。嘱可在抗抑郁治疗基础上加强心理治疗。又住院1个月，患者病情依然无明显变化。考虑患者可能存在其他可能的心因，病房私密性不佳，故建议转门诊心理治疗。

此次出院3周后，患者上班，妻子觉得还可以，近期的事还能记住，原来的事也想起一点儿。出院4个月后其妻反映患者总觉得别人害他，吃饭喝水怀疑有人下药，有时认为味道不对，拒绝吃东西；认为家里人（包括女儿）都不是真的，是别人冒充的；经常给人打电话，如觉对方口音不对，也怀疑对方不是真的；有时自语。

（病例提供：梁 军，北京大学第六医院）

临床医学面对的病例中，85%是常见病例，对于剩下15%的疑难病例，内外科的做法是详细进行相关的客观检查、进行更多专家共同协商的病例讨论甚至是多学科的病例讨论。这些措施在精神科临床工作中可以参考，但很多精神科的疑难病例的确需要随访观察，在症状逐渐发展变化中，发现新的线索来帮助诊断。

精神科的诊断思路符合“症状—综合征—障碍”（“S-S-D”）模型。单一精神症状，如果不构成综合征、不造成功能损害或自身痛苦，则不考虑精神障碍的诊断。所以，在临床工作中，构筑综合征是重要的诊断思路和方式。此例患者的临床症状，明显引起功能损害，影响他人和自身安全，但却不符合某一常见精神科临床综合征的表现，可以考虑是不典型的病例。

此时，可以选择的方式是从脑器质性精神障碍、物质所致精神障碍等顺序来排查，也可以就个人特征性的经历和表现进行细致的收集资料。当然，即使如此，还是有很多病例难以确诊，需要定期随访病情变化，得到更多资料才能确诊。精神科临床工作中，通过随访最终确诊、更改诊断的病例也非常值得学习。

（点评专家：刘　琦，北京大学第六医院）