颅内肿瘤可损害正常脑组织、压迫邻近脑实质或脑血管，造成颅内压增高，出现神经系统的病理症状、癫痫发作或精神症状。但有部分颅内肿瘤患者早期缺乏神经系统的定位体征而只有精神症状，易导致误诊而延误患者治疗。

肿瘤的性质、部位、生长速度、有无颅内高压及患者的个性特征等因素均可影响精神症状的产生与表现。常见精神症状包括智能障碍、幻觉、焦虑、抑郁、躁狂、分裂样或神经症性症状。本院最近有2例患者因精神障碍来诊，其病情发展经过及最后结果给临床医生很多警示。

（一）病例一

患者女性，36岁，大约于2004年无明显诱因渐出现敏感多疑，认为周围的人针对自己，用异样的眼神看自己，对自己不利，长时间地站窗前发呆，把全屋的灯开着，给父母打电话时也简单一两句就挂掉，偶有自语自笑，用铁丝把窗户扎起来，认为电视讲些要谋害自己的事情而把电线剪断等。2006年开始门诊治疗，诊断“①精神分裂症可能性大；②抑郁症待排”，给予“奥氮平”治疗，病情有好转。但症状一直未完全缓解。2009年病情加重第一次住院。诊断“分裂情感性精神病，抑郁型”，给予“奥氮平20mg/d”，病情好转出院。近6年一直在门诊治疗。2015年10月18日左右出现少语少动，乏力，曾跌倒一次，反应迟钝、心情较压抑、兴趣减退、食欲减退，仍疑有人议论。10月26日患者家属发现患者睡觉时将小便解在身上。家属认为其病情严重，送其入院。门诊拟“精神分裂症”收入院。患者起病以来食欲减退，睡眠可，大小便基本正常。无高热、昏迷抽搐史。

1.既往史及个人史

无特殊。

2.家族史

其一堂兄有精神异常。

3.入院体格检查

生命体征平稳，体形肥胖，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺检查未见异常，神经系统检查显示脑膜刺激征未引出，肌力Ⅲ级，肌张力正常，共济运动未能配合，无不随意运动，未引出病理征。

4.精神检查

意识清晰，定向力完整，交谈被动，问话基本不答，否认病中表现，否认疑人针对、疑人害己，不愿暴露内心体验，情感反应平淡，活动少，无自知力。

入院后考虑此前患者有尿失禁情况，肌力异常，不能排除脑器质性疾病，查头颅CT示：左侧额叶肿瘤性病变伴脑疝形成。脑电图示：不正常脑电图。

遂马上安排转去综合医院。

（二）病例二

患者女性，48岁，于2014年底因为升职为部门经理而压力增大，逐渐出现紧张，睡眠差。2015年4月病情明显加重，无论晚上几点睡醒都要起来去上班，认时钟的能力差。家人带其到综合医院做身体检查未见异常，查及存在抑郁情绪，予艾司西酞普兰10mg/d及阿普唑仑口服，症状无明显缓解。入院前2周患者有过一次鼻塞流涕，伴头痛、头晕、呕吐、不愿进食，持续约1周。家人到中医院予中药治疗后情况逐渐改善，能够自行进食，但仍情绪低落，表现紧张，担心较多。入院前4天患者再次出现少语，不肯进食，总含着口水不肯吞咽，生活不能自理，将大小便都拉在身上，要家人帮忙洗换。家人认为其病情严重，送其住院治疗。家属否认患者近期有发热、昏迷、不省人事、认错人、自语、多疑等情况。既往史、个人史、家族史：无特殊。

1.入院体格检查

生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺粗查未见异常，步态不稳，步入病房，走动时抖动明显，站立不稳，有向后倒的情况。神经系统检查：脑膜刺激征未引出，肌力V级，肌张力增高，全身抖动明显，共济运动协调，存在不随意运动，如双手不停在床上无目的的摸索，无法自控，未引出病理征。

2.入院精神检查

意识清楚，能够听懂医生的指令，并且配合完成下床、穿鞋等动作，接触交谈不合作，多问不答，情感反应与外环境欠协调，未查及明显的恐惧、焦虑、抑郁等情绪，行为怪异，双手不停在床上无目的摸索。

入院后患者出现四肢伸直，呼之不应，牙关紧咬，历时约15秒，无大小便失禁，之后呼之能应。瞳孔对光反射较灵敏，直径约4mm。X片结果示：左肾区有细条状致密影。头颅CT结果示：颅内多发性大小不等水肿带影，多考虑为颅内占位性病变，转移性病灶可能性大。考虑诊断：①颅内占位性病变，性质待排；②脑损害和功能紊乱以及躯体疾病所致的其他精神障碍。

遂马上安排转去综合医院。

病例一既往有明确精神病史，家族史阳性，长期服抗精神病药物治疗有效。入院前仍存在多疑、情绪低落表现，一直服用奥氮平治疗。入院前无发热、抽搐、昏迷等情况，否认有头痛呕吐等。这样的患者在门诊比较多见，即使伴有单独的摔倒及解小便在身上的情况，也往往容易被认为是药物镇静作用导致的不良反应。入院后神经系统检测未发现脑膜刺激征，病理征阴性，且患者意识清楚，定向力完整，记忆力、智力等检测均未发现异常，更易使医生放松警惕，而肌力异常最终引起医师警觉，快速完成头颅CT及脑电图，及时发现存在额叶肿瘤伴脑疝形成。

病例二出现焦虑紧张等精神异常有明确的心理因素（升职后压力大），病中异常表现也涉及工作的内容，且患者曾于综合医院做基本身体检查未见异常，精神科医师极容易将此类患者归到抑郁症而失去警惕。患者期间曾有感冒症状如鼻塞流涕头痛、呕吐等，服药后躯体情况好转，而仍表现为情绪低落、焦虑，后来因患者拒食及含着口水不吞咽、拉大小便于身上等怪异行为而被送我院。入院后患者神经系统检测未发现脑膜刺激征，病理征阴性，而且患者意识清楚，定向力完整，记忆力、智力等检测均未发现异常。但是患者步态不稳，肌张力增高，全身发抖，有摸索动作。此情况也引起了医师注意。因当时患者不合作而未能马上完善检查，后患者出现抽搐发作，行头颅CT发现颅内占位性病变。

综上分析，进一步讨论如下：

1.2个病例患者均因精神异常而住精神病医院。其中，病例一是精神疾病患者合并颅脑肿瘤，病例二是颅脑肿瘤导致精神异常，但是2例病例能快速地被判断出存在颅脑肿瘤，有赖于医师高度重视病史中躯体不适情况，如头痛、呕吐、乏力、发抖、大小便失禁、晕倒、抽搐等，并有赖于神经系统检查完整细致准确地完成。虽然目前影像学检查、脑电图检查等能更客观替代躯体检查，但是很多时候患者存在对检查不合作，或检查不能马上执行的情况。而颅内肿瘤严重可致脑疝，可能存在发展快、情况凶险等特点。详细的病史及体格检查可能在仪器检查前，更早提示器质性病患。

2.部分精神病专科医院不具备头颅CT等大型设备。患者若涉及颅脑肿瘤等方面疾病，常常需到达症状明显甚至危及生命的时候才能被发现。有条件的精神病专科医院有必要对首发精神异常患者常规进行颅脑CT等影像学检查排除器质性病变后再按一般精神科疾病治疗。需警惕的是既往多次住院、明确诊断精神科疾病的患者同样存在患肿瘤的风险。若病史及体格检查发现跟既往疾病表现不一致、具有躯体异常指向的情况，更应重视躯体方面的全面检查，尤其是颅脑影像学检查及脑电图检查。

3.部分患者颅内肿瘤为转移性肿瘤，躯体其他部位也存在肿瘤，当遇到患者不合作不能配合检查时，可考虑用肿瘤标志物如CEA、TSGF、AFP、PSA进行早期判断。另外，遇到怀孕的患者，在行有放射性损伤风险的检查时，可行相关部位B超或MRI协作判断。此外，有70%~80%的脑肿瘤患者可见异常的脑电图，故行脑电图检查也可得到部分提示。

4.脑肿瘤所致精神障碍的诊断与鉴别诊断：作为脑肿瘤伴发的精神症状不典型，出现行为改变时缺乏定位症状和体征，故在诊断上有一定的难度。头痛、恶心呕吐和视盘水肿是3个常见的躯体症状。一些部位肿瘤可引起缄默少动、呆滞等类似紧张症表现。综合国内外有关研究报道，颅内肿瘤误诊为精神分裂症、抑郁症和癔症者最多。不少脑肿瘤患者表现抑郁症状，而伴发躁狂者少。大约20%的脑肿瘤患者以抽搐为首发症状，需要与癫痫区别，尤其是癫痫精神性发作与颞叶肿瘤精神性发作。晚发性癫痫需考虑脑肿瘤的可能。

5.有时脑肿瘤和精神病是共存的两种疾病，属于偶合，需综合既往史、家族史和病程的术后情况等进行区分。如病例一，患者因精神病病史较长，使用抗精神病药效果可，出现躯体异常体征是在近期，支持肿瘤与精神病是彼此独立的疾病。而病例二，患者出现精神异常病史短，使用精神科药物效果欠佳，而且发现肿瘤发展较快，更支持肿瘤导致的精神异常。

（病例提供：李敏智，深圳市康宁医院）

来自临床的证据表明，精神病性症状（包括一级症状）对于精神分裂症的诊断并无特异性。在器质性疾病所致的精神障碍及精神活性物质所致的精神障碍中，也可出现此类症状。所以，对于精神障碍的诊断，必须要排除器质性疾病的可能。除了仔细的神经系统查体外，相关的辅助检查也是必须的。随着神经影像学技术的发展，越来越多的“功能性”疾病被发现存在脑结构的异常或改变。这两例病例，充分说明了仔细的体格检查及辅助检查对于精神科疾病诊断的重要性，同时也有效规避了部分医疗风险。当然，器质性疾病与精神障碍之间的关系，究竟是因果还是伴发，需要严谨的验证及长期的随诊观察。

（点评专家：曹庆久，北京大学第六医院）