一位22岁男性患者来到急诊室就诊，主诉：“他们正让我看天堂”，这个患者承认曾患精神分裂症，“但是上帝已经把我治愈了”。事实上，他上周刚从精神病院出院，每晚睡前服用利培酮4mg。2天前，精神科门诊医生刚将其药物剂量增加至6mg。今天早晨他的眼睛不能向下看，因此他认为是天使迫使他仰望天堂，不让他看“地狱里的魔鬼”。精神检查：患者是一个年轻男性，对检查合作，衣着得体。接触被动。言语不大自然，虽然表情“焦虑”，但情感平淡，他的思维有条理性，未见思维散漫。虽然他存在妄想症状，但否认有自杀或伤人观念。其自知力缺乏。值得注意的是体格检查中他的双眼持续向上凝视。

▶最可能的诊断是什么？

▶下一步治疗措施是什么？

摘要：一个22岁男性精神分裂症患者来到急诊室，不久前他从精神病院出院，服用利培酮治疗，2天前刚将药物加量。因突然出现双眼固定向上凝视而就诊。对于出现这种情况的原因，他给予妄想性解释，即认为天使迫使他仰望天堂，不让他向下看地狱。精神检查显示，患者有明显的焦虑情绪，情感平淡，存在上述妄想症状。体格检查：双眼持续向上凝视。

●最可能的诊断：急性肌张力障碍（锥体外系症状）

●下一步治疗措施：苯甲托品2mg肌肉注射，如果无改善，30分钟内可重复给药。

（一）目标

1.识别抗精神病药物所致的锥体外系症状；

2.熟悉出现锥体外系症状的危险因素；

3.熟悉抗精神病药物所致急性肌张力障碍的治疗措施。

（二）注意事项

这是一个年轻的精神分裂症男性患者。最近刚从从精神病院出院，服用利培酮治疗，来急诊室就诊的前2天药物刚刚加量。因急性出现双眼向上凝视而来就诊。虽然患者给予妄想性解释，但是他的病史（急性起病，药物刚刚加量）和体格检查（双眼上直肌收缩）符合动眼危象的临床表现，这是由抗精神病药物引起的急性肌张力障碍。

1.锥体外系症状定义

锥体外系症状：由抗精神病药物引起的一系列运动障碍，如：急性肌张力障碍、帕金森综合征、静坐不能、恶性综合征、迟发性运动障碍等。

2.临床探讨

在某种程度上，抗精神病药物通过阻断中脑边缘和中脑皮质多巴胺受体而发挥治疗作用。但这些药物同时也会与其他脑区的多巴胺受体结合，如：黑质纹状体通路，从而引起一系列锥体外系不良反应。这些运动障碍包括急性肌张力障碍、帕金森综合征、静坐不能、恶性综合征和迟发性运动障碍。它们的危险因素、严重程度、出现时间和治疗措施等均不相同。

急性肌张力障碍：是短暂的肌肉收缩，伴有痛苦感，通常发生在治疗早期，在开始治疗或增加抗精神病药物剂量后的数小时至数天内出现。表现为动眼危象（如上述病例），斜颈，喉痉挛或躯干和四肢异常姿势。危险因素包括年纪轻、男性和高剂量的抗精神病药物。

抗精神病药物所致帕金森综合征：包括静止性（搓丸样）震颤、（齿轮样）肌强直和运动缓慢三个主要症状。还可出现流涎、拖行步态和兔唇综合征（唇和口周肌肉震颤）。这种综合征一般发生于开始治疗或增加抗精神病药物剂量后数周。老年和女性患者是出现药源性帕金森综合征的危险因素。

静坐不能：静坐不能是药物引起运动障碍最常见的一种形式（发生率25%~75%）。经常被描述为一直坐立不安的主观感觉，包括焦虑、踱步或频繁坐/立。出现静坐不能的时间和帕金森综合征相似，但也可能发生在数天之内。老年女性是高风险因素。

恶性综合征（NMS）：是一种医疗急症，表现肌肉（铅管样）强直、发热、自主神经功能紊乱，也可出现多汗、谵妄、震颤、缄默、白细胞增多，肌酸磷酸激酶（经常显著）升高。它可出现在使用抗精神病药物治疗过程中的任何时间，大多数发生在初次使用抗精神病药物30天内。所有抗精神病药都可能引起NMS，高效价、典型（第一代）抗精神病药比低效价或非典型（第二代）抗精神病药发生NMS的风险更大。既往有恶性综合征发作史可增加再次发病的风险。

迟发性运动障碍：是一种迟发的不自主、舞蹈性手足徐动症样运动，尤其是（但也不仅限于此）舌头、颌面部、四肢末端最为突出。通常是不可逆性的。危险因素包括长期应用抗精神病药物治疗（特别是“典型”或第一代抗精神病药物）、老年人、女性和抗精神病药物早期锥体外系反应史。

3.治疗

当出现急性肌张力障碍时，需要及时治疗，当出现动眼危象、喉痉挛时更需要紧急处理。主要的治疗措施是应用抗胆碱药物，如苯甲托品，或者抗组胺药，如苯海拉明。可以通过口服、肌肉注射或者静脉用药。用药后症状迅速缓解，但有时需要重复一次或多次用药。在急性发作改善后，需要考虑继续口服抗胆碱药物或减少抗精神病药物剂量或换用其他较少引起肌张力障碍的抗精神病药。

▶抗精神病药物所致锥体外系不良反应是运动障碍。

▶使用抗精神病药物治疗（或增加剂量）后出现锥体外系症状的时间如下：

▶急性肌张力障碍：数小时→数天

▶帕金森综合征：数天→数周

▶静坐不能：数天→数周

▶迟发性运动障碍：数年

▶恶性综合征：任何时间

▶应用抗胆碱药物或抗组胺药物治疗急性肌张力障碍。