一位32岁的男性和他28岁的妻子，因为夫妻关系问题来看精神科医生。患者妻子反映他们已经结婚6个月，婚前约会了2个月。在他们性生活过程中，丈夫坚持让她始终穿着超高跟鞋。虽然最初时她认为穿高跟鞋会比较性感，但是现在她担心是高跟鞋吸引了丈夫而不是她本人。她认为丈夫的这种行为太奇怪了，要求丈夫停止这种行为，但是遭到了拒绝。患者反映，在性接触过程中，如果妻子不穿着高跟鞋，他无法勃起或达到性高潮。他注意到从记事起，他需要高跟鞋作为性活动的一部分。即使忧虑这种行为正在给他和妻子之间造成问题，但是并不为这种行为感到惭愧和内疚。

▶这位丈夫最可能的诊断是什么？

▶这种障碍的病程和预后是什么？

摘要：一位32岁的男性患者坚持让他的妻子在性生活过程中都穿着高跟鞋，这种行为导致他们的婚姻出现了问题。因为如果在性生活过程中，其妻子不穿高跟鞋，他无法勃起或达到性高潮，所以他拒绝停止这种行为。对于患者来说，穿高跟鞋与性唤起及性高潮之间的这种联系是长期存在的，尽管他并不为这种行为感到惭愧和内疚，他却担心其对婚姻的影响。

●最可能的诊断是：恋物癖。

●这种障碍的病程和预后：慢性病程，预后不良。

（一）目标

1.熟悉恋物癖的诊断标准（表1）；

2.了解这种障碍的病程、预后和缓解因素。

表1 恋物癖的诊断标准

（二）注意事项

性交的过程中，患者利用高跟鞋达到勃起和性高潮的时间已经很久了，没有高跟鞋的存在，就无法勃起和达到性高潮。他对他的这种行为并不感到内疚，但是现在却因妻子反对且对婚姻造成了影响而烦恼。不良的预后与早期发病、高频率的行为、对这种行为毫无惭愧或内疚以及物质滥用有关（这位患者有三项因素）。如果患者之前有正常的（不伴性欲倒错）性交史，具有强烈的治疗动机，自己主动寻求治疗，病程和预后会比较好。这些因素患者都没有，虽然他的就诊不是通过法律机构的转介，但是可以推测出这次是妻子建议他来看精神科医生的。最近，恋物障碍患者会出现一种窒息性自慰行为。这种行为主要发生在年轻成人，主要表现为性交期间限制血液流向大脑。这种行为特别危险，已经证明会导致死亡或造成严重伤害。

1.恋物障碍定义

勃起功能障碍：由心理和躯体原因导致获得和维持勃起困难。一些研究表明，20%~50%的男性是由于躯体原因导致这一障碍，如：糖尿病、营养不良、肝硬化、慢性肾衰竭、动脉粥样硬化以及一系列其他的躯体疾病。通常药物也会影响性功能，如许多精神药物（抗抑郁药物、心境稳定剂和抗精神病药物）、降压药以及其他药物。夜间阴茎勃起（睡眠期间发生的勃起）监测可以区分勃起功能障碍是心理原因导致还是躯体原因导致。夜间正常勃起的患者，当其醒着的时候或是跟伴侣在一起时候出现勃起功能障碍时，很有可能是心理原因导致的。

恋物障碍：这是一种性欲倒错行为，患者主要通过身体密切接触物品（如鞋子或内衣）寻求性兴奋。恋物癖大多是男性，通常开始于青春期。个体通过接触其所迷恋的物品来自慰或者性交。

性欲倒错障碍：是指个体主要通过不被社会所接纳的方式来寻求性满足的一类障碍，它包括恋物癖、窥阴癖、露阴癖、性施虐狂、性受虐狂、异装癖、恋童癖。不同的文化背景对正常的性行为理解有很大不同。许多人有不止一种的性欲倒错。

窥阴障碍：通过偷窥一个毫无戒心的人在脱衣服或裸体和（或）从事性活动，从而获得性兴奋的一种障碍。

露阴癖：一种以无法控制地在公共场所暴露外生殖器为特征的性欲倒错障碍。

性施虐狂：通过给他人造成躯体痛苦或是情感虐待而引起性兴奋或性满足。

性受虐狂：通过遭受身体或是情感虐待而获得性兴奋或性满足。

恋童癖：这是一种性欲倒错，表现为反复出现的对儿童强烈的性冲动或性幻想或性行为，可引起痛苦或人际关系困难。

易性别癖：一个人感觉他或她好像是“困在错误性别的身体里”，例如，一个男人虽然从基因和功能上是男性，却认为他真的是个女人。

异装癖：穿着女性服装的男性异性恋者。

阴道痉挛：指发生在阴道外1/3的一种无意识的肌肉收缩，导致明显的痛苦或人际困难或者干扰性交。当存在器质性原因或者通过其他精神障碍（如躯体化障碍）更好地解释时，则不能诊断为阴道痉挛。

2.临床探讨

鉴别诊断

多种性欲倒错常同时存在，当患者存在一种性欲倒错行为时，临床医生应询问患者是否存在其他行为。恋物癖的鉴别诊断较少，其中一个就是异装癖，通过穿着异性的服装产生性兴奋。

DSM-5性欲倒错障碍的变化很大程度上为术语的变化。这种改变是为了更好地区分行为和障碍。就是说恋物癖的人，可能有也可能没有完整的障碍。

3.治疗

恋物癖跟大多数性欲倒错一样很难治疗。只存在一种性欲倒错、智力正常、没有药物依赖以及稳定的人际关系，这些都是性欲倒错预后良好的指标。恋物癖通常不主动寻求治疗。恋物癖的干预措施包括认知行为疗法（CBT）和领悟心理治疗。认知行为疗法包括性教育、社交技能训练以及个人合理化行为方式的重新评估。治疗包括对迷恋物进行脱敏、放松技巧以及学习避免触发恋物癖。精神动力学心理治疗方法探索在儿童和青少年时期发展为恋物癖的行为和事件的根源。在该案例中，考虑到所迷恋对象单一的特点，治疗师可以考虑直接解决患者人际关系发展中出现的问题，以及在婚姻中是否能更多的接纳这种行为。存在的性欲倒错行为越多，治疗越困难。

目前已经有一些关于使用药物治疗恋物癖的临床试验和案例报告，这些精神药物包括氟西汀，舍曲林，米氮平，托吡酯和丁螺环酮。然而，这些研究的样本量非常小，而且没有得出明确的结论。抗雄激素治疗如：醋酸环丙孕酮、醋酸甲羟孕酮、醋酸亮丙瑞林，同样也没有得到明确的结论或最佳治疗方法。

▶恋物癖者很少主动寻求治疗，而且通常非常抵制治疗。

▶当发现患者存在一种性欲倒错行为时，临床医生应该询问其是否有其他性欲倒错行为。

▶男性的勃起功能障碍是一种常见的障碍，可由先天性、后天性、器质性和非器质性原因引起。睡眠觉醒中勃起是鉴别非器质性原因一个很好的依据。

▶阴道痉挛是阴道肌肉的一种无意识地收缩，影响性交，最佳治疗方式是行为疗法。