患者女性23岁，因其主治医生休假一周而割伤双腕，后住进精神科病房。割伤比较浅，不需要缝合。患者说她的主治医生“抛弃了她”，为此她感到很生气。她说自己经常抑郁，但是每次抑郁只持续2~3小时。第一次住院时，她告诉医生，她听到一个声音跟她说“她将一事无成”，但随后又否认听到了声音。这次是第四次住院，每一次住院都是由于她生活中的某个人的离开，即使这种离开是短暂的。患者住院3天后，住院医师和护理人员因她发生了争论。住院医生反映患者表现很好，配合治疗，可以享有基本权利。而护士反映患者不遵守病房的管理制度，在小组会议上睡觉，也不遵守限制规定。双方当事人到科室主管那里互相抱怨。

▶最有可能的诊断是什么？

▶这位患者采用什么防御机制？

▶接下来医务人员应该做些什么？

摘要：一位23岁的女性患者因感觉被她的主治医生抛弃而假意割伤双腕，而后住进精神科病房。之前的几次也因声称被抛弃而到精神科住院。她承认有抑郁情绪，但2~3小时就会变化一次。入院时，她说听到一个声音跟她说话，但是现在却否认。她似乎是精神科住院医师和护理人员意见分歧的核心，双方对她入院后的行为有相互矛盾的观点。

● 最有可能的诊断：边缘型人格障碍（BPD）

● 防御机制：分裂

● 医务人员下一步需要采取的措施：科主任应该组织住院医师和护理人员召开一次调解会议，在会上他/她应该指出这种正在发生的分裂现象。针对是否同意患者享有基本权利的问题，参会的每个人都要发表意见。患者也要参加这次会议。

（一）目标

1.识别分裂这种防御机制，这种防御机制常见于边缘型人格障碍患者；

2.熟悉住院患者使用分裂防御机制时的治疗策略。

（二）注意事项

这位年轻女子显示了边缘型人格障碍的几个典型表现，包括疯狂的努力以避免被抛弃，冲动行为，自杀行为以及短暂的精神病性症状。她还使用了分裂的防御机制，在此期间，她冷静的观望，然而，她的治疗团队却在为是否允许她享有基本权利的问题而发生分歧分成两派（双方都看到患者不同的行为表现，因为双方看到的表现完全不同，而相信对方一定错误报告了患者的行为）。

1.边缘型人格障碍定义

反移情：在与某个特殊患者的互动过程中，医生会（通常是无意识的）出现一系列期望、信念和情绪反应。例如，一位患者每次与医生互动中都表现的诋毁并具有敌意。医生会对患者产生一种消极的反移情作用，他会回避患者，忘记他们的预约时间。

防御机制：这是一个精神动力学术语，人们通过各种心理学方式来应对困境，这些心理应对方式称为防御机制。防御机制从相对成熟的防御机制如幽默，到常见于BPD不成熟的防御机制，如贬低、理想化、投射、投射认同和分裂。

辩证行为治疗：这是一种专门用来帮助管理困难的边缘型人格障碍患者的认知疗法。患者通过与治疗师建立关系，学习应对和控制不稳定的情绪和冲动。

2.临床探讨

BPD患者表现为情绪、人际关系和自我形象的普遍的不稳定以及开始于成年早期的明显的冲动。这在各种环境下都可见到。他们经常伴有慢性抑郁，并且具有显著的冲动性。应激时会出现短暂的精神病性症状，如偏执观念。因为患者长期存在空虚感，当感觉到被抛弃或真得被抛弃时，常采取极端的方式，如自杀行为、自杀姿态或自杀威胁，来避免被抛弃。

3.鉴别诊断

BPD患者可以出现精神病性症状，但是通常是暂时的。一般无思维障碍或其他精神分裂症的症状，因此可排除精神分裂症的诊断。偏执型人格障碍患者也会出现偏执观念，但是这些症状通常是持久且泛化的。BPD患者可出现抑郁和自主神经症状——当这些症状叠加在他们的普遍行为模式之上时，可以诊断为重性抑郁障碍。同样的，BPD可与冲动控制障碍、物质滥用、进食障碍以及性/身份识别障碍也会同时存在。当症状和体征满足上述疾病相应诊断标准时，可以做出两种或更多的诊断。

4.访谈技巧

与这类疾病患者接触通常很困难，因为他们有种特殊的能力令临床医生“感到很厌烦”（诱发反移情）。医生尽量给患者简单清晰非技术性的回答。尽可能避免让患者对医生和其他治疗组成员产生理想化的想法。要建立一种平衡关系，既不要太亲密，也不要回避或惩罚。提早并经常设置界限，使用让患者可以接受的行为。

▶BPD患者表现为一种人际关系、自我形象、情感不稳定的普遍模式。他们常常伴有显著的冲动、性发泄、自杀姿态和物质滥用。

▶治疗开始时医生需要提早设定限制，并让这些患者遵守。需要严格而非惩罚性的对待患者。医生必须持续警觉反移情，因为这些患者很难相处。

▶虽然BPD患者可能会出现精神病性症状，但通常是短暂的，患者没有思维障碍，也没有其他精神分裂症的症状。

▶BPD可与其他精神障碍共病，如：进食障碍、重性抑郁障碍和物质滥用。当BPD患者出现上述疾病相关症状和体征时，需要详细询问。

▶BPD患者常用的防御机制包括分裂、投射、投射认同、贬低、理想化、歪曲以及付诸行动。

▶DSM-5变化，边缘型人格障碍将被划归为边缘型而被重新阐述。