患者男性47岁，由于工作中存在持续的冲突，经员工援助项目转介给精神科医生。这是患者在这种情况下第三次被转介到精神科。因为和同事发生冲突而失去了前两份工作。患者说大家都不喜欢他，希望看见他失败。他举例说，一个同事给他送一份他需要的材料迟到了，造成他不能及时完成任务。尽管同事为这次失误向他道歉，但患者称这个人是想让我被解雇。后来便切断了与这个工友的所有联系并拒绝跟他直接对话，宁愿只用书面交流。

精神检查：患者有些愤怒和多疑。他目不转睛地盯着检查者，并一直靠墙坐着。他一再要求澄清问题，常常问“这种材料是用来干什么的？我敢打赌你打算用它来对付我，这样我就会被解雇”。检查者的呼机响起时，患者指责医生试图通过寻呼机来缩短安排给他的咨询时间。患者称心情好，但他的情绪很紧张，表现多疑和不安。思维过程和思维内容均在正常范围内。

▶最可能的诊断是什么？

▶针对这个患者的最佳策略是什么？

摘要：患者男性47岁，由于工作时与他人发生冲突来看精神科医生。他怀疑同事和为他检查的精神科医生。他经常将无负面内容的评论或行为（如寻呼机突然响起）解读为隐含的意思。除了存在没有达到妄想程度的偏执，精神状态检查正常。

●最可能的诊断：偏执型人格障碍。

●最佳方法：与患者建立工作联盟。

（一）目标

1.认识偏执型人格障碍；

2.在面对偏执型人格障碍患者时，维持一个相互尊重的工作联盟。

（二）注意事项

本案例所呈现的是这类患者最常见的情境之一，他们通常不会寻求精神科治疗。尽管这位患者表现出普遍的偏执和多疑的特点，但他并没有真正意义上的偏执妄想或幻觉，所以够不上精神病的诊断。精神科医生应采取低调的方法，而不是试图通过和患者做朋友进行过度补偿。医生应该对所有问题提供清楚且直截了当的回答，并对自己所有做法或建议向患者解释。当挑战患者的一些偏执观念时（如患者对寻呼机的反应），精神病医生应提供清晰且直接的现实检验，例如，“我很抱歉寻呼机响了。我没有事先安排让它响铃。我将推迟回应它，直到我们完成谈话”。

1.偏执型人格障碍定义

妄想：是关于世界的坚定而错误的信念，不能用合理的解释，教育或信息来纠正这种错误信念。

幻觉：是指没有相应的客观刺激时所出现的虚幻的知觉体验。五种感官都可以出现幻觉（味觉、嗅觉、听觉、视觉、触觉）。

牵连观念：患者错误地认为人们在谈论他或她。

偏执观念：怀疑但达不到妄想的程度。

工作联盟：在医生和患者之间建立的治疗关系，通过这种治疗关系，他们能够以建设性的方式进行交流。

2.临床探讨

此类患者普遍地认为他人的行为是在侮辱或故意伤害自己。这些患者往往沉浸于检验朋友的忠诚或可靠性中，即使这是不公平的。患者不能宽恕错误或轻蔑，他们常常怀恨在心。他们认为他人的动机是恶意的，一般会很快地作出反应，以捍卫他们的尊严。这些反击几乎总是充满愤怒和敌意。在所有的人格障碍中，这些症状并非发生于其他精神障碍的病程中，如精神分裂症，也不是由于一般躯体情况或使用某种物质所致。

3.鉴别诊断

偏执性人格障碍患者不具备典型的精神病性症状，如妄想、幻觉或典型思维障碍，所以可以与精神分裂症相鉴别。此类患者不具有顽固的妄想症状，达不到妄想的程度，所以可以与妄想障碍相鉴别。另一个需要鉴别的疾病是边缘型人格障碍（BPD），虽然BPD患者也可能突然向他人发怒，但是偏执型人格障碍患者并不具备BPD患者的其他特点，例如短暂而混乱的关系或长期空虚感。

4.访谈要点

当医生变得过于友好或亲密，偏执型人格患者可能会更加多疑，因为他们怀疑这种行为背后的动机。因此，坦诚的尊重患者，但要使用低调的做法。承认所犯的任何错误，尽可能详细的解释每个过程。在必要时使用现实检验。例如，“不，琼斯先生，我没有事先安排传呼机在我们谈话时响起。仅仅是外面有人想和我说话，因此我的秘书才寻呼我”。

▶偏执型人格障碍患者表现出对其他人普遍的不信任与怀疑，经常将他人的动机理解为恶意的。

▶偏执型人格障碍属于A类，“发疯”类别。

▶通常需要采用低调的方式对待偏执型人格障碍患者，不要过于亲密或友好，这可能会加重患者的疑心。

▶偏执型人格障碍患者和妄想障碍患者之间的差异，只是疾病严重程度的差异、即偏执观念和偏执性妄想之间的差异。

▶DSM-5关于人格障碍的修改建议，偏执型人格障碍突出的人格特征是：多疑、回避亲密关系、敌意、不寻常的信念。