一个45岁的男性患者由于心脏病发作住进心脏重症监护病房。住院24小时后，因为患者表示不接受治疗而请精神科医生会诊，对其进行评估。当精神科医生走进患者病房，她发现患者正在穿衣服并声嘶力竭地大喊“我不能接受这种方式的待遇！你敢！”尽管如此，患者还是同意坐下来和精神科医生谈话。他对精神科医生说，这里的工作人员非常粗鲁，没有按照他习惯的方式对待他。他称自己是一家小企业的老板，但正在慢慢起步，一旦人们认识到我全部潜能，我将成为百万富翁。他不能理解医院的饭这么难吃，为什么工作人员不从外面的餐厅给他带饭。他问精神科医生，在访谈结束后是否可以给他带一些食物，当医生拒绝后，他开始生气。之后，他用嫉妒的目光盯着她那块昂贵的新手表。精神状态检查中，患者对人物，地点和时间定向力准确，无思维过程或内容障碍。

▶最可能的诊断是什么？

▶处理该患者的最有效方法是什么？

摘要：一个45岁的男子因心脏病发作住院治疗。入院24小时后，他生气于工作人员对待他的方式，故不遵医嘱试图离院。他有自命不凡的夸大感以及权利感。他在人际交往上利用给他会诊的精神科医生，并且明显地嫉妒她戴着那块他认为很贵的手表。精神状态检查无其他异常表现。

●最可能的诊断：自恋型人格障碍。

●最有效的方法：如果精神科医生和（或）治疗团队对患者的遭遇、情感以及关注点给予认同，他可能会冷静下来并同意住院治疗。

（一）目标

1.知道自恋型人格障碍的诊断标准；

2.知道与该病患者相处时需要采取的策略。

（二）注意事项

因工作人员拒绝迎合该患者所需要的赞美和特殊待遇，他遭受了“自恋创伤”。在此之前，患者已经遭受了另外一种创伤，即意识到他的身体不是长生不老的。出于对上述创伤的反应，患者变得傲慢、敌意和苛求，并试图拒绝遵医嘱治疗。当与精神科医生谈话时，他告诉医生他是多么的重要，多么有权利去享有特殊待遇，以此来继续得到医生的注意。他甚至试图操纵医生，当其不遵从他的意愿时他很生气。从对待手表的态度可以看出他嫉妒医生的成功。这类患者最喜欢来自其他个体的真诚赞美——但很难以这样的方式对待他们，因为这些患者常常引发别人出现强烈的负性反移情。

（一）自恋型人格障碍定义

否认：是一种防御机制，是指个体在面对情感冲突和压力时拒绝承认对他人而言显而易见的痛苦事件或内心的痛苦。例如，一个严重心脏病发作的患者住院后告诉医生“非常健康”，并且蹦下床，开始跳爆竹（开合跳）。当现实检验能力普遍受损时，可以认定为是精神病性否认。

贬低：是一种防御机制，是指个体在面对情感冲突和压力时夸大他们的缺点或别人的缺点。这种行为可以与理想化交替出现。例如，一个患者说，她的治疗师是世界上最糟糕的医生。

夸大：夸大某个人的重要性、力量或声望。

理想化：是一种防御机制，是指个体在面对情感冲突和压力时夸大他们的优点或别人的优点。这种行为可以与贬低交替出现。例如，一个患者说，她的治疗师是这个星球上最有同情心的人。

（二）临床探讨

1.诊断标准

该病患者表现为一种夸大，需要别人赞扬，以及对他人热缺乏同情心的普遍模式，他们通常夸大自己的成就并嫉妒他人的成功和财产。他们认为自己是特殊的或期望得到特殊优待。他们幻想获得无限的权利和成功。他们利用别人并表现出傲慢与目中无人。他们不能接受批评，当受到批评时迅速愤怒。

2.鉴别诊断

自恋型人格障碍与其他B类障碍（边缘型人格障碍、回避型人格障碍或表演型人格障碍）很难鉴别。一般来说，边缘型人格障碍患者生活更加混乱、许多失败的人际关系，并做出自杀姿态。反社会型人格障碍患者会做出一个或多个冲动的，不负责任的以及经常的暴力行为，常常使他们陷入法律困境。表演型人格障碍患者通常表现为戏剧化，但并不认为自己有特殊行为的权利，也无傲慢自大的表现。

（三）访谈技巧和治疗

此类患者努力表现完美和不可战胜，以保护他们脆弱的自尊。当失去自尊时，他们就特别容易抑郁。他们常诋毁为他们治疗的医生，目的是防御性努力以保持自己的掌控感。如果可能的话，医生应该有分寸的表示对患者赞赏。由于这些人很少有改变和寻求帮助的欲望，因此对他们的治疗是困难的。只有当治疗师在小组成员中制造一些不可避免的冲突，以在某种程度上迎合患者，团体治疗才是有效的。对这些患者进行心理治疗很有挑战性，当尝试与其对抗时，患者常常终止治疗。可以应用精神科药物治疗自恋型人格障碍相关症状（如锂盐治疗情绪不稳，选择性5羟色胺再摄取抑制剂［SSRIs］治疗抑郁症状）。

▶自恋型人格障碍患者通常表现为在思想和行为上无处不在的夸大感和权利感。他们几乎不能真正地同情他人，并且经常为了个人利益而支配他人。

▶医生应努力对患者保持欣赏的立场。分寸同样重要，因为他们不能接受批评。

▶自恋型人格障碍患者的防御机制包括否认、贬低以及理想化。