患者男性36岁，因为及时决策困难，经常不能按时完成重要工作而被转介到就业援助机构。患者愤怒地执行了这一要求，但他认为自己没有什么问题。他这样形容自己我对工作太过投入，以至于让别人感到很难堪，并认为这就是他被注意的原因。他说在公司工作4年，每天都工作10~12小时。承认经常不能按期完成工作，但称相对于他提供的工作质量来说，截止日期是不合理的。他说：“有太多懒汉和不遵守规则的人们。如果国家有更多像我这样的人，我们会做得更多”。他指出他的办公室总是非常整齐，他说，“我知道每一块钱花在了什么地方”。

精神状态检查：患者情绪、思维过程或思维内容均无异常存在明显的刻板、固执的行为方式。

▶最可能的诊断是什么？

▶该状况常与什么精神障碍相混淆，怎样区分它们？

摘要：一名36岁的男子一生专注于规则、工作、秩序，而且吝啬。即便如此，他在工作中仍遇到了麻烦，因为他一直不能按期完成工作而且决策困难。患者没有意识到他才是问题产生的原因——相反，他将问题归咎于他人。他给人以刻板而固执的印象。

●最可能的诊断：强迫型人格障碍。

●鉴别诊断：强迫障碍（OCD）。当反复出现强迫观念或强迫行为（仪式性检查，反复洗手等），应该诊断为强迫障碍而不是强迫型人格障碍。此外，孤独症谱系障碍也应考虑。该个体除了局限、重复的兴趣或行为方式之外，社会关系方面也明显受损。

（一）目标

1.识别强迫型人格障碍；

2.掌握强迫性人格障碍和强迫障碍之间的区别。

（二）注意事项

患者思想或行为刻板，致使出现社会或工作上的问题，他的这些困境符合人格障碍的表现。该患者因存在工作上的问题而来到就业援助机构：刻板、固执、抉择困难以及不能按期完成工作。一般情况下（例如这个案例），患者的障碍是自我协调的；也就是说，他不能认识到自己的问题，而是归咎于外界的其他人。他也很吝啬，但是每周工作很长时间。与他自己相比，他似乎想对别人和他们的工作习惯进行说教。没有发现OCD典型症状，即强迫观念（闯入性的、重复的想法），或强迫行为（仪式性行为）；精神状态检查未发现其他异常。这些症状的出现可以区分OCD和强迫性人格障碍。

（一）强迫型人格障碍定义

强迫行为：因病态的需要而表现冲动行为。如果不做这个行为，会导致焦虑。通常情况下，强迫行为的目的在于预防某些想象出来的灾难而进行这些行为，然而这些行为实际上并不能起到预防作用。例如，患者有认为肮脏的强迫观念，就会出现仪式性洗涤这种强迫行为。

防御机制：一个精神动力学术语，是指个体面临困难情境时，在其内部心理活动中会采取各种方式来应对这些困难。这些防御机制分为成熟防御机制（如幽默）和在边缘性人格障碍中经常见到的不成熟防御机制，包括贬低、理想化、投射、投射性认同以及分裂。强迫型人格障碍患者常用的防御机制是理智化、合理化、抵消和情感隔离。

理智化：一种防御机制，当个体面对情感冲突或应激时，通过过度使用抽象思维，以控制或减少令人不安的感受。例如，一个男人因车祸导致瘫痪。他没有任何情绪波动，反而把大量时间花在沉思事故的细节和在医院所接受的治疗上。

情感隔离：一种防御机制，当个体面对情感冲突或应激时，通过将原本与事实相关的感觉从意识中加以隔离不让自己意识到。个体将观念（如创伤性事件）与感情分开，只是去注意积极的部分（如描述细节）。例如，一个男人回家发现妻子与另一名男子在床上。他后来对朋友描述那个场景时，可以不带任何感情的叙述具体细节。

强迫观念：反复出现的，侵入性的思维，明知没有必要，但又无法摆脱。它通常是焦虑的产物。

人格障碍：内心体验和行为的一个持久的模式，明显偏离个人所在文化的期望，是普遍的和顽固的，在青春期或成年早期发病，随着时间的推移稳定，可引起苦恼或损害。

合理化：一种防御机制，当个体面对情感冲突或应激时，用一种似乎有理的解释或自以为是的但实际上是错误的理由掩盖其思想、行为或情感的真实动机。举例来说，一个女人从当地的百货公司偷了一件外套，虽然她能买得起它。她告诉自己，没关系那个百货店有很多钱，他们不会在乎一个大衣！

抵消：一种防御机制，当个体面对情感冲突或应激时，用设计好的语言或行为来抵消或象征性弥补不可接受的思想、情感或行为。抵消可以是现实性的或幻想性的与冲突相关联，来减低焦虑和控制本能的冲动。抵消的例子可以在孩子的游戏中见到，如不要踩人行道上的裂缝这个游戏，意味着不要“弄断母亲的脊梁。”

（二）临床探讨

1.诊断标准

强迫性人格障碍的本质特征一种普遍的完美主义和固执的模式。此类患者情感受限。因为完美主义的干扰，他们过分的有序，固执，常常决策困难。这些患者通常缺乏自发性和表现地非常严肃认真。花钱的时候他们往往很吝啬，不愿丢弃用坏了的或已无价值的物品，尽管这些物品连情感纪念价值也没有。他们倾向于过分的献身于工作和追求成效，以致顾不上业余活动和朋友往来。

2.鉴别诊断

OCD患者有反复出现的强迫观念和强迫行为，而那些强迫性人格障碍患者倾向于刻板，固执，专注于细节。人格障碍患者可能对想象出来的侮辱或轻视冥思苦想，可以把这看成是一种强迫观念，但他们不会出现强迫的，减轻焦虑的行为，如仪式性洗手，这是OCD患者的特征性症状。具有强迫性人格特征的个体与强迫性人格障碍患者有时候也很难鉴别。人格障碍患者的职业或社交生活都显著受损——问题是到了什么程度。

DSM-5的人格和人格障碍工作组建议对人格障碍的诊断和评估做一些重要的改变。然而，这些改变因其复杂性受到了大量的批评。DSM-5的人格障碍中最重要的改变是多轴系统的消失，包括先前包括人格障碍的轴Ⅱ。多轴系统被取消是因为与其他医疗诊断系统不一致。对人格障碍而言倾向于排斥它们。尽管如此，人格障碍还是被分为三个集群，强迫型人格障碍在C类，还有焦虑型或依赖型人格障碍。

（三）访谈技巧和治疗

当用科学的方法治疗并给其呈现书面证明和详细说明时，强迫型人格障碍患者会成为最好的患者。因为他们非常仔细，但凡是能够观察的情况他们都可以自我监控，所以他们可能是依从性最好的患者（例如，患者同时患强迫型人格障碍和胰岛素依赖型糖尿病，医生确信他们可以按要求每天准时做自我血糖水平监测）。

很少有循证的治疗方法对强迫型人格障碍患者有效。对于强迫型人格障碍的治疗习惯上采用长程领悟性精神动力学心理治疗，但是人格障碍患者通常缺乏自知力和动机，导致治疗很难贯彻执行。有时，患者可以接受认知干预治疗，使一些适应不良行为减少。例如，一个患者可能存在一个关键假设，如我必须始终完全控制，之后治疗师会和患者讨论这个假设，并建立可以反驳它的方法。

▶强迫型人格障碍患者的特点是刻板，固执和完美主义，这让他们经常不能按时完成工作或作出选择。他们往往是专注于工作而难以享受社交活动和闲暇时间。他们往往吝啬金钱并过分的储藏物品。他们不表现出明显的强迫观念和强迫行为。

▶医生可以利用患者过于专注规则和秩序这个特点来教他们自我监控自己的情况。这些患者能够具有非常好的依从性。他们需要医生用科学的语言对他们的情况进行详细说明。

▶强迫障碍患者有突出的强迫观念和强迫行为，强迫观念诱发焦虑情绪，强迫行为减少焦虑情绪。

▶强迫型人格障碍患者具有普遍的行为模式，包括刻板和完美主义，但没有真正的强迫观念和强迫行为。

▶强迫型人格特质的患者往往类似于强迫型人格障碍患者，所不同的是功能损害和程度。当个人功能显著损害时可表现出符合人格障碍诊断标准的症状。

▶防御机制包括合理化，理智化，抵消，情感隔离和替代。