一位21岁的女孩来到学生咨询中心，主诉抑郁和焦虑。她诉说二周前在课堂上被老师提问却回答错误，她觉得很丢人并且从那之后再也没有去上课。她称终生都陷入害羞的痛苦中。坦言自己希望有一个男朋友，但又害怕见任何人，因为他会发现别人比她好而被抛弃。她形容自己社交迟钝，总是避免跟陌生人接触。她有两个从初中开始亲密的朋友，很享受每周跟她们一起吃晚餐。否认存在睡眠或者食欲问题，但是承认为自己的不善社交而感到羞愧，她担心因为这个原因而不能大学毕业。

▶最可能的诊断是什么？

▶对该患者最好的治疗方法是什么？

摘要：一位21岁的患者因在课堂上的一次尴尬人际互动后来到咨询中心。因为怕被拒绝她一直回避亲密的人际关系。她同样避免与新认识的人接触，因她感到无所适从。

●最可能的诊断：回避型人格障碍

●最佳治疗：精神动力学或者认知行为心理治疗

（一）目标

1.识别回避型人格障碍患者；

2.了解能够有助于该病患者的治疗方案。

（二）注意事项

这位年轻女性表现了典型的回避型人格障碍特征。虽然她非常渴望朋友和亲密关系，但是她又极度的害怕被拒绝（哪怕是有被拒绝的可能），因此她除了几个安全可靠的朋友外回避所有的人。这些患者常常认为自己不善交际或者是缺乏吸引力，然后会主观地认为其他人也有同样的看法。尤其是在公共场合遭到拒绝，他们会感到相当耻辱，然后患者可以表现出抑郁和焦虑的情绪（但是，这些情绪不符合任何精神疾病的诊断标准）。

1.回避型人格障碍定义

替代：一种防御机制，个体为了回避情感冲突或应激，将有关的感觉和反应转移到另一个目标上（通常是较少威胁性或危险性的目标）例如：一个人在被上司骂后，回到家通过对孩子的大吼来宣泄自己的怒气。

投射：一种防御机制，个体将自己的感觉或对世界的感觉归为他人。假如一个人对他的上司怀有敌意，尽管上司的行为举止在他人看来很亲切，他也会把上司的行为动机认为是不怀好意的。

2.临床探讨

此类患者普遍表现为社交不适，自感能力不足，对批评和拒绝过于敏感。他们通常表现为胆怯，因为害怕遭到拒绝而回避职业和社交活动。这些患者认为自己社交上笨拙无能或低人一等。普通人群中患病率0.5%~1%。

3.鉴别诊断

此类患者经常与分裂样人格障碍患者混淆，因为二者都几乎没有亲密朋友或关系，即使有，也是非常少的几个亲密朋友或关系。两者的不同之处在于缺少这些亲密关系的原因。回避型人格障碍患者迫切希望拥有亲密朋友，但他们害怕被拒绝而不敢接近别人。分裂样人格障碍患者并不希望有亲密关系，即使没有朋友他们也很开心。依赖型人格障碍与回避型人格障碍很相似，只有细微的差别。依赖型人格障碍患者因为害怕自己照顾自己，通常依附于在他们圈子中的一些亲密关系。回避型人格障碍患者虽然看上去胆怯，但他们更害怕的是被拒绝，而不是自己照顾自己。

社交恐怖症患者认为他们会蒙羞或尴尬，在暴露于陌生人或被他人盯着看时会出现强烈的、持续性的恐惧。当暴露于这种情境时，患者可能会出现情境性的惊恐发作。因此，患者会回避令他恐惧的情境，即便他或她知道这种恐惧是多余或不合理的。在本案例中，患者没有发作性的焦虑发作，如果她有这种表现，她可能被诊断为社交恐怖症和回避型人格障碍。SSRIs合并认知行为治疗对社交恐怖症患者具有显著疗效。

4.治疗

此类患者害怕被拒绝或批评，因此，临床医生必须以非常委婉、可接受的、鼓励性的方式对待这些患者。强制或对抗行为对他们不起作用，他们可能同意医生当时所说，但绝不会再回来。

回避型人格障碍患者通常对世界有功能失调性信念。通常他们认为人们普遍是批评的和拒绝的，因此他们不愿意信任他人而选择退出。心理治疗的目的是帮助患者审视他们对自己和别人的假设是否正确。SSRIs或者β-受体阻滞剂能够帮助减轻与一些社交情境有关的焦虑。苯二氮䓬类药物因为具有成瘾的隐患，一般情况下应避免使用。

▶回避型人格障碍患者对批评和拒绝普遍高度敏感。他们回避在任何场合的人际关系，因为他们害怕批评和被拒绝。他们自我评价低，通常自认为低人一等或无能，特别是在社交场合。

▶回避型人格障碍患者与分裂样人格障碍患者的不同在于，前者极度渴望社交，但是害怕与人接触；后者没有亲密关系，也不想建立关系。

▶回避型人格障碍患者与依赖型人格患者的不同在于，前者害怕社交关系中的批评和拒绝；后者担心自己照顾自己。

▶医生需要以委婉，鼓励和接受的态度去对待这些患者，尤其是患者害怕被拒绝。对抗和强制是不恰当的，因为这样只会让患者逃走。

▶替代和投射是回避型人格障碍患者使用的两种防御机制。