患者男性56岁，他的初级保健医师因为他存在情感受限，考虑可能为抑郁障碍，将其转诊给精神科医生。患者否认自己存在抑郁情绪或压力。他是一名保安，需要值夜班，工作做得还不错。直到他得知自己的岗位被取消了，这意味着如果他打算继续留在公司，就需要转成值白班。患者同意了，因为他不认为这种工作变动是个问题，他也不想失去保险福利和退休金计划。但是在新岗位工作几个月后，患者诉他在新工作岗位上不像之前干地那么得心应手。他过去的工作中，大部分时间是一个人，而新岗位需要时时与同事、客户、主管以及其他人沟通，他认为自己不是一个善于社交的人，但其他人却不这么看。患者称除了从小就很亲近的堂兄外，几乎没有朋友，从未谈过恋爱，也没有过性接触，但却从不因为没有这些经历或没有朋友而感到遗憾，患者大部分业余时间用来上网、集邮或自己打电脑游戏。他之前从未看过精神科，此次也是因为初级保健医师的坚持才来就诊的。

精神检查过程中，患者与检查者离的很远，对检查者也很冷漠。极少有眼神交流，自称压力较大，但其情感表现却与此不相称。他看上去很平静，情感平淡。精神检查未见其他明显症状。

▶最可能的诊断是什么？

▶最佳的初始治疗方案是什么？

摘要：患者56岁，初级保健医师考虑他存在情感受限和抑郁情绪，患者本人没有不适主诉，但其提供的病史提示其较孤立，极少与他人交流。患者的精神检查除了情感受限之外，其他基本正常。

●最可能的诊断：分裂样人格障碍。

●最佳初始治疗方案：长期的心理治疗可能对患者有帮助，但患者处于自我认同的状态，因此他可能缺乏接受这种治疗的动机。降低患者压力最佳的方法是帮助他寻找一个人际交往较少的工作。

（一）目标

1.识别分裂样人格障碍的患者；

2.理解该类患者在需要大量人际交往的情况下会表现较差。

（二）注意事项

该患者可能是分裂样人格障碍。近期研究表明，分裂样人格障碍的患病率为1%~7.5%，男性患者的诊断率是女性的2倍。这和精神分裂样个体亲属中的精神病性障碍的关联性较小。人格障碍患者看待自己和周围环境的方式是僵化的，会导致社交和职业困难。尽管该类患者存在社交孤立，但是那样的生活看起来刚好符合他们的需要，因此，他们不会寻求任何精神科方面的治疗。通过对患者的精神检查，始终没有表现出精神病性症状（幻觉、妄想）。就诊于初级保健医生可能是该类患者仅有的与医疗人员交流的方式（除了其他躯体不适主诉，和普通人群是一样的）。

1.分裂样人格障碍定义

异质性防御：通过试图改变外界环境来应对应激的防御机制，例如通过威胁或控制他人。

自体防御：通过改变个体内部心理过程的方式应对应激。

自我失衡：将这种患者能察觉到的性格缺陷描述为讨厌的，痛苦的和自我矛盾的。

自我认同：将这种患者能察觉到的性格缺陷描述为可接受的、无异议的，和自我相统一的。这类患者遇到问题总是责备他人，人格障碍的患者是自我认同的。

理智化：通过过度使用抽象思维或归纳概括来应对内部或外部应激源的防御机制，以此来控制或降低不安感。它作为深入思考的一部分，其中事件不断地以疏离、抽象和情感缺失的形式重建。

人格障碍：对于环境和个体的感知、联系与思考的持久性模式。这种模式是固有的，适应不良的，且会导致明显的社会和职业功能受损。不是物质或其他躯体疾病直接的生理效应所致，也不是由其他精神障碍所致。它不仅仅出现于急性应激情况下，在患者功能稳定时也是持续存在的。

人格特征：对于环境和个体的感知、联系与思考的持久性模式。表现在许多重要的社交和个体环境场合。每个人都具备这种人格特征。

投射：通过错误地归因于自己不能接受的情感、冲动或想法的方式来处理个体冲突的防御机制。将自己的情绪和行为归咎于他人，目的是转移自己所犯的错误。例如，一个患者对治疗师发脾气，却突然指责治疗师对他发脾气。

分裂样幻想：将幻想看做是逃避和获得满足的一种防御机制，以至于其他人不能得到情感满足的需求。将自己置于幻想之中，并以此行为与他人保持距离。

人格障碍群：这类障碍被广泛的划分成A、B、C三种类型（表1）。

表1 人格障碍的分类

续表

A类：以古怪离奇的行为为特点。分裂型、分裂样和偏执型人格障碍属于A类。

B类：以戏剧化或情绪化行为为特点。表演型、自恋型、反社会型和边缘型人格障碍属于B类。

C类：以焦虑和担心行为为特点。强迫型、回避型和依赖型人格障碍属于C类。

2.临床探讨

诊断标准

分裂样人格障碍患者存在普遍的社会人际关系冷漠以及情感经历和表达受限。他们不善于表达敌意，是固执己见、脱离现实的空想家。一般来说，他们对肢体亲密接触没有兴趣。只要工作性质不需要过多的人际交往，他们就可以胜任工作。他们对赞赏和批评都表现出一定程度的漠视。

3.鉴别诊断

尽管分裂样人格障碍患者的幻想显得古怪，但他们不存在精神病性症状，并且有成功的工作阅历，尤其当他们的工作环境相对独立时表现得很好。与精神分裂症和分裂型人格障碍的患者相比，典型的特点是他们更难适应工作环境或社会环境。分裂型人格障碍的患者经常沉浸在类似妄想或离奇的想法中。偏执型人格障碍的患者更倾向于言语攻击或将自己的感受强加到他人身上。尽管强迫型和回避型人格障碍的患者仅表现为情感限制，但他们存在自我失衡的孤独体验。他们的生活也无丰富的幻想性特点。回避型人格障碍的患者强烈渴望人际交往，但又害怕交往。相比之下，分裂样人格障碍患者几乎没有对人际交往的需求。

4.与分裂样人格障碍患者相处的技巧

分裂样人格障碍的患者需要隐私，不愿与人交往。我们需要理解这类患者。治疗这类患者时，医生应采取低调的，技巧性的方式（而非温暖热情的方式）。

▶分裂样人格障碍的患者表现为普遍的、稳定的丧失社交兴趣的行为模式，伴有丰富的幻想性生活。他们存在情感疏离。

▶分裂样人格障碍属于A类，即“疯的”一类。

▶分裂样人格障碍的患者对社交毫无兴趣，这点可以与回避型人格障碍相鉴别。回避型人格障碍的患者对人际交往有强烈的愿望，但人际交往又令他们感到痛苦和困惑。

▶分裂样人格障碍的患者没有精神分裂症家族史，缺少离奇的思维，通常能胜任工作（如果这份工作少与人接触），以上是该类患者与分裂型人格障碍鉴别点。分裂型人格障碍的患者会表现出明显的怪异行为，如沉浸在神秘、巫术或超自然的事物中。

▶医生应对这类患者时应采取低调的，技巧性的方式，效果会很好。

▶因为这类患者缺少接受治疗的动机，所以通常治疗效果欠佳。跟所有人格障碍的患者一样，他们存在自我认同。