一位69岁的男性患者，妻子带他来看医生。妻子称患者的记忆力在过去几个月内急剧下降，他不能记住朋友和家人的名字，曾有两次患者在自己家附近开车时迷路了。患者是一名退休的工程师，以往对自己的工作和约会都是一丝不苟，而现在他生活中的日常事务都需要有人不断提醒，包括服药。他的躯体疾病包括高血压和高血脂。

精神检查时，患者意识清晰，人物和地点定向存在。问他问题时，他总是向妻子寻求帮助。他记不起为他服务了很多年的医生的名字。当患者讲话时，他看似很难找到合适的词汇来表达自己的意思。进一步的认知测试显示，患者不能正确画出所指定的钟点，3分钟内只能回忆3个物体中的一个。其余的神经系统及体格检查结果与之前的测评相同。

▶患者最可能的诊断是什么？

▶下一步需要怎么做？

摘要：患者男性69岁，退休工程师，有高血压、高血脂病史，过去几个月出现记忆障碍。他之前的功能水平比现在要高得多。精神检查发现患者存在轻度失语症，明显的记忆缺损和执行功能障碍。

●最可能的诊断：重度血管性神经认知障碍

●下一步：进行实验室检查以确定导致认知损害的潜在可逆性病因，脑影像检查需考虑在内。

（一）目标

1.识别和区分轻重度血管性神经认知障碍；

2.针对认知缺损的患者制定下一步的治疗计划；

3.逐渐熟悉用来治疗血管性神经认知障碍的常用药。

（二）注意事项

该患者的妻子最近发现，患者记忆力明显下降，并出现言语障碍。另外他的整体功能状态都下降了，日常生活也需要协助。这些表现达到了重度血管性神经认知障碍的诊断标准。高血压、高血脂病史是血管性神经认知障碍的危险因素。需要进行其他的评估以确定认知缺损的严重程度和病因。

1.重度血管性神经认知障碍（血管性痴呆）定义

失认：在感觉功能完整的情况下，仍不能认识或识别物体。

失语症：语言功能损害。

失用症：运动功能健全，但活动受损。

日常活动（ADLs）：基本的自我照料能力（如，进食，洗澡，穿衣，仪表，上厕所，迁移）。

执行功能：使用和协调不同的认知感官（如计划，组织，排列，抽象概括能力）。

工具性日常生活活动（IADLs）：一套测量在社会中独立交往所必需的能力的工具（如，管理个人财产、购物、准备餐饮、使用电话、家务、洗衣服、自我管理服药以及开车/交通）。

社会认知：认识和考虑其他人的精神状态的能力。

日落综合征：重度血管性神经认知障碍患者的一个特点，即傍晚和夜间行为紊乱的程度加重。

2.临床探讨

轻度和重度神经认知障碍均以持续的认知功能下降为特点，这种认知功能的下降不是由于谵妄所致。在疾病的早期，这些缺损很容易被患者和其家人或朋友忽略。正常的老化可能导致健忘和做事犹豫不决，因此在意识到之前患者可能就出现了明显的功能下降。谵妄出现可能是潜在的轻度神经认知障碍的第一个信号，或者在老年人常规检查时发现该病。

当怀疑患者是轻度或重度神经认知障碍时，医生需要对其进行全面彻底的检查以确定诊断，评估疾病的严重程度，确定根本的病因。病史应由患者和家属提供。表1列出了轻度和重度神经认知障碍的诊断标准。严重程度根据IADL和ADLs判定。认知或非认知症状的形式和病程可能提示一种或更多的子病因（表2）。识别行为紊乱如激越或抑郁有助于指导治疗。

表1 重度或轻度神经认知障碍的诊断标准^a

a轻度和重度神经认知障碍不论病因是否相同，除了存在病史、躯体检查或实验室检查提示的特殊病因（如血管疾病，物质诱发或其他医疗状况），其诊断标准在本质上是相同的

在 一个或多个认知领域内b，以观察到的或自我汇报为基础，出现明显的功能下降或认知 缺损表现 复杂注意 执行功能 学习和记忆 语言 感知觉运动 社会认知 认知和缺陷不仅仅发生在谵妄过程中 认知和缺陷不能用其他的精神障碍解释

在 一个或多个认知领域内 ^b，以观察到的或自我汇报为基础，出现明显的功能下降或认知缺损表现复杂注意执行功能学习和记忆语言感知觉运动社会认知认知和缺陷不仅仅发生在谵妄过程中认知和缺陷不能用其他的精神障碍解释

表2 轻度和重度神经认知障碍的原因

阿尔茨海默病 血管疾病 帕金森症 创伤性脑损伤 额颞叶变性（匹克病） 人体免疫缺损病毒感染 酒精和其他物质滥用 朊病毒病 亨廷顿舞蹈症 由于其他躯体疾病所致

阿尔茨海默病血管疾病帕金森症创伤性脑损伤额颞叶变性（匹克病）人体免疫缺损病毒感染酒精和其他物质滥用朊病毒病亨廷顿舞蹈症由于其他躯体疾病所致

评估认知缺损需要对患者进行全面的躯体检查，包括精神状态和神经系统的评估。正规的神经精神测评倾向于识别特定的缺陷，但是也需要更多方便操作的床边测试。最常用的两个床边测试是蒙特利尔认知测评（MoCA）和简单精神状态检查（MMSE）（表3）。评分为0~30分不等。少于25分提示重度神经认知障碍，少于20分提示极重度。MMSE不仅是一个评定工具，还是一个监测病情变化的工具。当进行MMSE的测评时，需将患者的文化程度考虑在内。Mini-cog这类的测评工具（画钟和3分钟回忆物品），适合用来检测轻度神经认知障碍。

表3 简易精神状况检查^a

续表

a总分为30分

从DSM-IV-TR到DSM-5的改变：DSM-5包括谵妄、痴呆和遗忘障碍均在神经认知障碍这个大标题下。痴呆和遗忘障碍被划分在重度神经认知障碍的分类下。DSM-5初次介绍了轻度神经认知障碍这个术语，它的认知缺损程度位于与年龄相关的正常认知缺损和痴呆之间。轻度和重度认知缺损根据不同的病因被分成亚类。存在缺陷的认知领域包括复杂注意、执行功能、语言、感知觉活动技巧、学习和记忆以及社会认知。

3.鉴别诊断

神经认知障碍可能与谵妄混淆，因为两者均可出现明显的认知损害。但是，神经认知障碍的患者会保持意识清醒，而谵妄患者会则会出现意识水平的波动。神经认知障碍的病程会持续数月到数年不等，而谵妄通常会在几小时到几天内发病。大多数神经认知障碍是不可逆的，而谵妄通常是可逆的。因此强调通过勤奋和努力的工作来确定认知损害的病因基础。

病史和躯体检查的结果有助于诊断。这二者可能会暴露出认知功能障碍可治疗的病因，如甲状腺功能障碍或维生素B₁₂缺乏。以下情况出现时考虑行头颅CT扫描或大脑MRI检查：65岁之前起病，近期症状迅速恶化，神经检查的异常结果，头颅损伤的病史。重性神经认知障碍的典型发现有：匹克病存在皮质萎缩，血管性痴呆存在深度白质腔隙性梗塞。在脑积水压力正常时进行腰椎穿刺检查有助于诊断及治疗。

图1 痴呆患者脑CT扫描。第一张阿尔茨海默病，轴向CT扫描显示出严重而广泛的脑皮质萎缩和中等程度的脑室扩大。第二张匹克病，严重的额叶和颞叶选择性萎缩

神经认知障碍易与老年期抑郁障碍相混淆。两者均能导致认知功能和自我照料能力全面下降；神经认知障碍患者经常竭尽全力做事情，而抑郁患者则缺乏做事的动力。

4.治疗

对于可逆性的痴呆（如甲状腺功能减退、感染、正常压力脑积水），关键是基础疾病的治疗。药物可以减慢（并非阻止）诸如阿尔茨海默病等痴呆性疾病的进展。阿尔茨海默氏痴呆患者，受累最严重的神经递质是乙酰胆碱，而乙酰胆碱酯酶抑制剂能够提高轻、中度患者中枢神经系统乙酰胆碱水平。这些药物（多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀、他克林）能够可逆性地抑制由乙酰胆碱酯酶（AchE）引起的乙酰胆酰水解。其副作用包括恶心、呕吐、腹泻和体重下降。尽管他克林为最先被研制出来的药物，但由于其肝脏毒性和给药方案限制，已经基本被其他一线药物所替代。美金刚（N-甲基-d-天门冬氨酸［NMDA］受体拮抗剂）可用于治疗中度和重度的阿尔茨海默氏痴呆，常和乙酰胆碱酯酶抑制剂合用。

其他药物干预措施主要是针对困扰痴呆患者及其家人和照料者的行为问题（攻击、敌意、暴力）。低剂量的高效价抗精神病药或非典型抗精神病药物可减少患者经常出现的激越和攻击行为。常用药物为氟哌啶醇和利培酮。常见的副作用有锥体外系反应（EPS），体位性低血压，过度镇静，迟发性运动障碍和代谢综合征。路易小体痴呆患者服用第一代抗精神病药更容易出现肌张力障碍。应用抗精神病药物治疗认知缺损时，老年患者还应关注增加脑血管不良事件（例如卒中）的风险。只有在社会心理方式治疗失败时才使用上述药物治疗。服用苯二氮䓬类药物可能导致老年患者脱抑制、过度镇静、走路不稳、跌倒、应避免使用。

治疗行为紊乱的社会心理疗法包括维持自然的睡眠觉醒周期，控制疼痛，规律的时间表。如果可能，可以使用言语降级技术。避免使用限制手段或其他的绳索类物体（如输液管，尿管或电线），因为这可能会促成或加重患者的激越症状。

▶轻度和重度神经认知障碍的特点是认知功能的下降。

▶轻度认知障碍患者存在日常活动能力。

▶治疗认知缺损首先要评估可能存在的可逆性病因。

▶神经认知测试是确定诊断和评估疾病严重性的方法。

▶轻度和重度神经认知障碍增加了谵妄发生的风险，谵妄可能是认知障碍的首要表现。

▶药物治疗之前应选用降级技术。低剂量抗精神病药可谨慎的用于那些具有危害自身和他人安全的行为紊乱的患者。

▶路易小体痴呆患者容易出现肌张力障碍。

▶约束、输液管，尿管或电线可能导致患者出现或加重激越。