一位41岁的护士因患胰岛瘤出现低血糖症到急诊科就诊。诉反复发作性头痛、出汗、震颤和心悸。否认过去有任何躯体疾病，只是因痛经服用非类固醇类抗炎药。体格检查显示，她是一位衣着入时，聪明、有礼貌的女人，对检查合作。除轻微的心动过速外，生命体征正常。检查发现患者大汗、心动过速、腹部有许多疤痕，同时上肢有许多针眼。当被问及时，称为自己的低血糖症而困惑。

患者随后住院接受医疗服务。实验室检查显示空腹血糖水平降低，胰岛素水平增高，但血浆C肽水平降低，提示因外源性胰岛素注射所致。当她知道这种情况后，她立刻变得生气，谴责医院的工作人员无能，不听医生劝告要求出院。

▶最可能的诊断是什么？

▶你怎样能更好地与患者接触？

摘要：一位从事卫生保健工作的41岁女性，因出现典型的胰岛瘤症状，包括头痛、出汗、震颤和心悸而去急诊科就诊。尽管躯体检查发现患者既往有手术和注射史，但她否认躯体疾病史。当面对这些证据时，患者变得敌对，并要求离开医院。

●最可能的诊断：做作性障碍。

●最妥善的处理：为保证患者精神科治疗，尝试与她的所患的“疾病”结盟。与患者的初级保健医生一同努力，比单独与患者接触更有效果。重点关注对患者的管理而不是治愈患者。必须始终察觉自己对患者的情感，因为这样的患者很容易让人生气并对其做出惩罚性行为。

（一）目标

1.识别做作性障碍（表1）；

2.掌握做作性障碍应与转换障碍及诈病区别；

3.掌握与做作性障碍患者最佳沟通方式。

表1 做作性障碍的诊断标准

（二）注意事项

尽管这个患者最初表现可能是因胰岛素瘤所致的典型的低血糖症，但这些与她的病史不符，尤其是她身上有许多疤痕的情况下还否认躯体病史。实验室检查结果也说明她在使用胰岛素，毫无疑问她是自己注射的。具体地说，她胰岛素水平增加，但血浆C肽水平降低。当面对这些事实时，她变得敌对和戒备，并要求出院。不存在明显的外界动机来鼓励患者这些行为。事实上，是患者有意识的导致低血糖症，因此要排除躯体症状障碍和转换障碍的诊断。做作性障碍无继发性获益，这一点可以和诈病相鉴别。注意到这是一个从事卫生保健工作的聪明女性，这对于诊断是非常有帮助的，因为这是做作性障碍常见的高发人群。

1.做作性障碍定义

病理性谎言：吹牛或说谎，常见于做作性障碍。

孟乔森综合征（Munchausen Syndrome）：做作性障碍，主要表现包括反复的发作，要求在不同的医院住院以及病理性谎言。

孟乔森代理人综合征：父母制造孩子患病，他们带孩子去医院后通常会很配合。

2.临床探讨

尽管做作性障碍的准确患病率尚不清楚，但该病在医院和卫生保健工作人群中较为常见。病因不明，可能与在儿童时期父母和孩子之间的关系不良有关。该病患者通常为高智商人群，缺乏自我认同，有较强的依赖需求。他们捏造令人信服的躯体症状，来达到住院或手术的目的。

3.鉴别诊断

应排除有可能导致不常见临床表现的那些真实潜在的躯体疾病。另外，考虑到患者自己制造的这些症状的性质，对其进行相关检查也是非常必要的，以明确有无相关并发症。例如，由于频繁（不必要）的腹部手术导致的梗阻，静脉注射尿液或粪便导致的严重感染以及低血糖导致的昏迷。

做作性障碍与转换障碍、躯体症状障碍及诈病的鉴别比较困难。做作性障碍基本特征是患者或其他相关见证人伪装出各种躯体及心理症状和体征。相对于转换障碍和其他躯体症状障碍而言，这种行为都是源于潜在的内心冲突，症状的产生是无意识的。诈病患者的动机（外部动机）和伪装是有意识的。

做作性障碍患者也可以符合边缘性人格障碍的诊断标准。这两种障碍的患者常常有儿童期虐待史如躯体虐待、性虐待以及精神虐待。

4.治疗

没有针对做作性障碍的治疗方法。如果有潜在的精神障碍如重性抑郁障碍、焦虑障碍，可给予相关治疗。同躯体症状障碍患者一样，做作性障碍患者对精神科治疗相当抵抗。当被揭穿后，患者常逃离医院，之后辗转多家医院重复相同的或相似的循环。对这类患者最恰当的方式是管理，而不是治疗。让一名精神科咨询服务人员作为联络员有助于患者接受精神科治疗，因为咨询人员可以和医护人员一起处理患者最初常常出现的愤怒、背叛以及不信任情绪。治疗做作性障碍患者时，切记他们病的很严重，就像其他真正的患者一样，他们需要帮助和关心，做到这一点是非常重要的。

▶做作性障碍的基本特征是故意导致躯体或心理症状以装成患者这个角色。

▶做作性障碍常见于从事卫生保健专业的女性。

▶做作性障碍为慢性病程，伴有说谎、自伤、反复住院、过早出院特点。

▶做作性障碍最佳管理方法包括早期识别，避免不必要的检查和治疗，同情和理解患者患病的需求，建立治疗关系，以及必要时转诊到精神卫生专业机构。