患者女性42岁，来看初级保健医生，主诉背部疼痛6个月，一个试图躲避警方的男子将她撞倒后出现了上述疼痛症状。剧烈疼痛部位位于下背部右侧（相当于第4腰椎和第5腰椎部位），非放射性疼痛，没有加重或缓解迹象。自从受伤后，她无法工作，很多时间躺在床上或一动不动地坐在椅子上。意外发生后，她被送往急诊室，检查结果显示后背拉伤，没有骨折。从那以后，患者反复就医，但仍然没有找到可以解释持续疼痛的原因，症状也没有缓解。患者否认其他躯体病史，但有家庭暴力史，导致她几次到急诊室治疗淤伤和撕裂伤。

精神检查，患者意识清晰，对人物、地点和时间定向准确，检查合作，并保持良好的目光接触。但她纹丝不动，僵硬地坐在椅子上，稍一挪动，她的表情就显得特别痛苦。患者存在抑郁情绪，情感反应适切，思维过程合乎逻辑，思维内容正常，没有自杀或伤人观念，没有妄想或幻觉。

▶这个患者最可能的诊断是什么？

▶该患者最好的治疗方案是什么？

摘要：患者女性42岁，被撞倒后背部持续疼痛6个月。疼痛定位在右侧腰4、5部位。没有加重或缓解迹象，为非放射性疼痛。事件发生后，患者社会功能受损。意外发生时无骨折，只有背部拉伤的诊断。过去6个月的进一步检查并未发现可导致持续疼痛的解剖或生理原因。患者有家庭暴力史，在急诊科多次治疗瘀伤和撕裂伤。精神检查的结果不能支持诊断。

●最可能的诊断：躯体症状障碍主要表现为疼痛

●最佳治疗方法：肯定患者的疼痛经历，解释心理因素在疼痛原因和结果中发挥的作用，考虑抗抑郁药治疗并转到疼痛门诊。

（一）目的

1.识别躯体症状障碍主要表现为疼痛的患者；

2.了解躯体症状障碍主要表现为疼痛的慢性特征、治疗方法和治疗方案的选择。

（二）注意事项

患者有持续6个月甚至更长时间的慢性背部疼痛，疼痛不能用一般躯体状况来解释。疼痛导致的结果是患者很痛苦并且社会功能受损。没有证据表明该状况是患者故意制造或假装的（基于家庭暴力史）。考虑这起事故可能触发了患者先前经历的心理创伤记忆，这些对患者疼痛严重程度起到一定作用。没有任何疾病的症状和体征能更好地解释这种疼痛。表1列出了躯体症状障碍主要表现为疼痛的诊断标准。

表1 躯体症状障碍主要表现为疼痛诊断标准

续表

*是否持续：持续是指症状严重、显著损害、持续时间长（>6个月）。也可分为是否轻度、中度、重度

1.躯体症状障碍主要表现为疼痛定义

生物反馈：是一种放松技术，通过训练患者感应自身的生理变化（最常用的是感应脑电图［EEG］中的α波，或感应外周毛细血管的舒张）以达到放松的目的。

性交疼痛：性交过程中出现的疼痛。

躯体症状障碍主要表现为疼痛：是DSM-5列出的几种躯体症状障碍中的一种，所有这些障碍都有如下特征：疼痛与压力和损伤有关，用于诊断总是抱怨存在疼痛的个体。在医学中，疼痛是最常见的主诉，老年人（40~50岁）更为常见，他们可能存在职业相关的躯体损伤。许多心理动力因素参与其中，包括不能用言语表达情感，无意识地通过躯体痛苦来表达，获得关注的需要，无意识的惩罚的需要。个体也从具有这种模式和强化行为的家庭成员中学习这种寻求帮助的形式。

2.临床探讨

鉴别诊断

在医学中，疼痛是最常见的主诉。重要的是，患者接受了所有可能导致疼痛的内科或外科疾病检查。抑郁或焦虑患者有时以疼痛为主诉，但是在检查时却以抑郁症状为主要表现。疑病症患者可能有疼痛症状，但其主要临床特征是他们认为自己患者有严重的躯体疾病。做作性障碍患者故意制造伤害或疾病，以假装患者这个角色。诈病者故意假装疼痛是为了继发获益（如经济补偿，或者通过住院逃避警察）。疼痛障碍主要表现为患者经常使用物质来减轻痛苦，这样可能掩盖疼痛障碍或其他一些内科或外科疾病。

3.治疗

在治疗疼痛障碍的患者时，临床医生必须接受疼痛常常是慢性的，将缓解疼痛作为目标是不现实的，逐步改善功能状况是更为可行的方式。医生必须承认患者的疼痛确实存在，但重要的是要告诉患者心理因素所起的重要作用。抗抑郁药可能是有效的药物治疗方法；有证据显示，三环类抗抑郁药物和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）有助于治疗疼痛障碍。这些药物治疗躯体症状障碍主要表现为疼痛的作用机制在于减少共病的抑郁或发挥独立的镇痛作用。镇痛药一般没有帮助，患者在寻求治疗之前通常已试过这种方法。由于麻醉性镇痛药存在滥用和戒断的潜在危害，该类药物应避免使用。在某些躯体症状障碍主要表现为疼痛的患者中，生物反馈是有效的，尤其是针对头痛和肌肉紧张症状。也可以使用催眠与神经刺激治疗。精神动力性心理治疗关注疾病对患者生活的影响，这种治疗对患者可能是有帮助的。对于治疗抵抗个体，应考虑转诊至综合疼痛门诊（包括门诊或住院患者）。

▶躯体症状障碍主要表现为疼痛的患者确实感觉疼痛，告诉患者“你的病在于大脑”对治疗没有帮助。

▶躯体症状障碍主要表现为疼痛呈现慢性化趋势。耐心、接纳、保证和定期诊视可以改善疼痛主诉的频率和强度。医患关系是疼痛管理非常重要的因素。