患者女性54岁，就诊于她的家庭医生。去年她已经就诊20余次。仅仅因为“感觉身体不适”而坚信自己患有多种严重的躯体疾病。患者抱怨说她的肚子总是有模糊的响声，脚踝和手腕也会感到疼痛，偶尔会感到头疼。她在互联网上搜索关于严重威胁生命的疾病的文章，并且在每次就诊时带着这些资料，以证实她患有列出的各种疾病。她说，各项检查结果为阴性时，会感到短暂的放松，但不久便会再次确信自己有病，并且就诊于其他的医生。在过去的几年，由于占用太多工作时间看病，她转为试用人员。除了极其担心患有严重的躯体疾病外，她的精神状态检查没有发现异常。没有严重抑郁症的症状，也没有思维障碍及精神病性症状。当初级保健医生建议她去看精神科时，她觉得受到了侮辱，并且拒绝转诊。

▶这个患者最可能的诊断是什么？

▶初级保健医生应该为患者做些什么？

摘要：患者女性54岁，家庭医生送她看精神科医生。患者宣称自己有许多不明确的症状，并认为这是由严重的躯体疾病引起的。这些问题导致她去年频繁地去看医生。尽管阴性的躯体检查结果会让她有短暂的放松，但始终怀疑自己患有严重的疾病。这给她的工作带来了严重的影响。

●最可能的诊断：疾病焦虑障碍

●最佳方案：通过对患者进行有计划有安排的临床会诊，使患者确信，她的抱怨得到了认真地对待。目的是要在患者从阴性检查结果得到的安慰后，在其再次怀疑自己有病之前与之进行沟通。除非有确凿的客观证据证明损伤性的诊断技术或方法非常必要，否则要避免使用。患者一般不会愿意转诊去看精神科医师或其他的精神卫生专业人士。初级保健医生应该对患者进行支持性的疏导。

（一）目标

1.识别疾病焦虑障碍患者；

2.熟悉向初级保健医生提供处理此类患者的治疗建议。

（二）注意事项

患者明显符合疾病焦虑障碍（疑病症）的诊断标准（表1）。因为有明显的躯体不适过去被诊断为疑病症，而如今DSM-5则诊断为疾病焦虑障碍。她先占性的认为自己患有严重的躯体疾病，经过适当的医学检查，阴性结果会让她有短暂的放松，但患者依然害怕。这些先占观念已经损害了她的正常生活。没有其他体征或症状显示她患有可以解释她行为的其他精神障碍（如广泛性焦虑障碍（GAD）或惊恐障碍）。

表1 疾病焦虑障碍的诊断标准

续表

DSM-5关于该障碍的诊断标准包括害怕患有或已经患有严重疾病的想法持续至少6个月，但是存在较少的躯体症状。患者不仅存在过分行为（如频繁的作躯体检查或在网上搜索相关证据），还存在适应不良的回避行为（如回避患有轻度疾病的人或拒绝远离医生的旅行）。其他精神障碍不能很好地解释这些精神症状。

1.疾病焦虑障碍定义

变形：患者感觉到身体的一部分与身体其他部位出现比例失衡（例如鼻子太大或胳膊太短）。

躯体症状障碍：患者会感觉到躯体症状是由于躯体疾病引起的，即使患者并无躯体疾病，其他精神疾病或物质滥用。在这个案例中，心理冲突可以转化成躯体问题或抱怨。随着患者对躯体症状的抱怨的增多，在综合医疗机构见到这类疾病患者也就不稀奇了。

2.临床探讨

鉴别诊断

对于其他躯体形式障碍，排除能引起患者长期不适的躯体疾病很重要，尤其是那些不能明确诊断的疾病，例如自体免疫疾病，恶性肿瘤，神经退行性疾病，人类免疫缺陷病毒（HIV）。在初次见到疑患疾病焦虑障碍的患者时，获得完整的病史，系统回顾，以及进行躯体检查是非常必要的，这可以使医生和患者都确定患者不存在严重的躯体疾病。在缺乏明确客观的临床证据之前，检查是必要的；相反，如果能获得其过去所有的医疗记录和检查结果，则可以避免重复的检查，但要使患者相信，你正在密切关注着她。

由于疑病观念的程度不同，疾病焦虑障碍的症状可能会被误认为是精神分裂症或躯体型妄想性障碍等精神病性障碍的妄想症状。然而，在精神病性障碍中，例如精神分裂症和分裂情感障碍，其他相关的症状和体征是疾病的一部分，包括幻觉、偏执、牵连观念、情感平淡，社会隔离，意志缺乏，思维散漫，以及行为紊乱。在躯体型妄想性障碍中，患者坚信患有某种躯体疾病，患者不能被说服，也不会认为患有另外的疾病。然而，疾病焦虑障碍患者陈述的躯体不适或疾病会随时间发生改变，而且患者并不坚信，当呈现医学证据时，患者会暂时相信。对于自知力差的患者，做出这种区别十分困难。有研究表明，对于此类患者来说，相对于症状对他们健康的影响，他们更关注疾病产生的社会心理影响和对他们生活的影响。

最后，要与其他的躯体症状障碍相鉴别。疾病焦虑障碍，焦点在于害怕患有某种严重疾病。躯体症状障碍，患者关注的重点是涉及不同系统的多种躯体症状，而不是一个实际的疾病。转换性障碍的患者通常会存在短暂的感觉或运动障碍。虽然疼痛障碍（DSM-IV中为疼痛障碍，但是DSM-5将其归类为躯体症状障碍，主要表现为疼痛）为慢性疾病，其疾病症状仅限于痛觉。躯体变形障碍患者，并不认为患有严重疾病，而是先占的认为外貌有一种想象出来的缺陷或过分的关注轻度的躯体性异常。诈病的患者通过装病而继发获益。做作性障碍（又名孟乔森综合征），患者装成一个患者，过度的需要照顾，同时不仅抱怨自己有很多躯体症状，同时也会对他们自己做些事情来制造自身疾病。

疑病症的平均发病年龄是25岁，由于类似的发病模式，这一数据也可能将适用于疾病焦虑障碍。

3.治疗

目前没有针对专门针对疾病焦虑障碍的治疗，但如果共病抑郁或焦虑症时，则需要相应的治疗。初级保健医生需要认识到疾病焦虑障碍是一个慢性疾病，其中42%的患者有4~5年的病史，而25%的患者有10年或更长时间的病史。

疾病焦虑障碍的管理是一个更现实的目标，由于患者认为他们患有躯体疾病，通常不愿意去看精神科医生，因此疾病焦虑障碍的管理通常由初级保健医生来完成。对于疾病焦虑障碍患者，定期规律就诊可能比必要时就诊更有帮助，这样可以建立信任关系，最大程度地减少更换医生，避免重复和不必要的检查和程序。要重视患者的抱怨和关注的问题，这样会使他们感到自己可以得到很好的照顾。为了让患者安心，而做不适当或不必要的检查是不应该的。只有高度怀疑或存在明显的疾病临床征象时，才对患者进行检查。研究显示，那些受过培训的初级保健医师对这些患者进行认知行为治疗或放松训练，可以使动态访问和相关医疗费用下降15%。

尽管临床检查结果可以使患者安心，但其效果通常是暂时的，他们通常很快恢复同样的恐惧或相信他们又患上了其他疾病。一个安慰剂随机对照研究显示，认知行为治疗和帕罗西汀对疾病焦虑障碍效果相当，两者可以使患者得到短期改善。

▶疾病焦虑障碍的区别性特征是由于对躯体感觉的错误解释而害怕患有某种严重疾病。

▶除非有明显的临床指征，否则应避免对疑病症患者进行过度、重复或损伤性的检查或程序。

▶除非共病抑郁或焦虑障碍，否则没有应用抗抑郁药或抗焦虑药的指征。

▶治疗疑病症最有效的方法是由同一个初级保健医生对患者进行频繁有规律的接诊，并对其进行教育与安慰。