一名22岁的年轻女性被其兄长带至就诊室，其兄长声称非常担心妹妹的奇怪行为。他说自己的妹妹在与有虐待倾向的男朋友痛苦的分手后，出现了严重的抑郁情绪。她已经好几天没有回过家，后来在附近城镇的一间酒吧里发现了她，看到她时她面部擦伤、衣着凌乱，用法语讲话，表现的像一个完全不同的人，但是他确信自己的妹妹未曾学过法语。当晚他最终说服了妹妹跟自己回家。回家后，她又表现的“如同平常的自己”。随后，其兄长坦诚他们曾经历过一个痛苦的童年，童年时经常遭受自己父亲的躯体虐待。他还讲述，尽管他们生长在一个不稳定的成长环境中，但是他们过得很好，都很清白，都有自己的工作。

患者否认有关过去几天的任何记忆，她说她最后所能忆起的是男朋友的大喊大叫，以及飞向自己面部的拳头，然后，她感觉自己好像脱离了自己的身体，也不能忆起之后所发生的事情。她说几个月前，她的男朋友听到她在深夜接到一通陌生男人打来电话要找“法国女孩”和“再次见面”之后，开始对她有虐待行为，嫉妒心变得越来越强，并想占有她，还指控她欺骗了他，但是患者坚决否认。她否认在他们感情上有迷失，表示也对这些通话感到困扰。患者对童年的很多事情不能记起，并且对遭受的虐待没有任何印象。记忆测验显示，患者的人物、地点和时间定向完整，没有任何功能损害。

▶这个患者最可能的诊断是什么？

▶与该障碍相关的致病因素是什么？

摘要：患者女性22岁，曾有创伤性的童年经历，因为家庭暴力而出现慢性抑郁表现和分离性症状，当面对她的袭击者时感受到人格的解体-意识与身体的分离。她对躯体的虐待失去记忆，类似的也对童年时期的虐待记忆不起来。她的兄长发现其在消失好几天后表现的像完全不同的一个人。近期内，她曾接到陌生男人的电话，告诉她之前曾以法国女性的身份见过面。目前，她的症状已经缓解，且恢复了日常功能。她的记忆测验并未显示有任何受损。

●最可能的诊断：分离性身份障碍（DID）

●致病因素：大多数的DID患者在童年时期都经历过严重的躯体和性暴力创伤，形成另一种交替人格并将其概念化，使核心人格适应不良的机制，但是具有保护性，而这种瓦解的人格会在个体处理虐待创伤时导致核心人格规避，使人格破裂，通过改变的人格状态将所经历的创伤事件进行掩盖。

（一）目标

1.学习DID的诊断标准（表1）；

2.了解关于此类疾病的管理方法。

表1 分离性身份障碍的诊断标准

（二）注意事项

如大多数的DID患者，该女性患者在童年时期也曾经历严重的躯体虐待。童年时期，她就经历对创伤事件的遗忘，当再次面对突然的袭击时，她感到自己离开了自己的身体。人格解体是逃离或摆脱痛苦的一种防御机制，因此她对过去几天的回忆出现空隙。患者由于分离性的漫游或分离性的神游而出现在附近的小镇，当其兄长发现她时，她用法语讲话，表现出完全不同的人格状态。这让人更加确信其人格状态的改变是使她深夜接到许多来自陌生男人的电话寻找一位法国姑娘的原因。正是由于这种人格状态的改变，才使患者可以度过创伤。分离是患者在面对更多的虐待时作为一种无意识的应对策略而出现自我意识的中断。对本例患者而言，从童年期就可能出现自我信息记忆的丧失。

1.分离性身份障碍定义

失忆症：广泛的自我信息记忆的缺失。

人格解体：个体自我意识的分离；或感到像是旁观者的体验（如，灵魂出窍）。

现实解体：对环境不真实的或分离的体验（如，感觉熟悉的人和环境是不真实的）。

分离：由于记忆/自我的破裂而导致自我意识的中断，可包含人格解体、现实解体或失忆症，是保护个体对抗严重创伤的一种无意识的防御机制。

2.临床探讨

处理这些患者比较有挑战性，这种概念化的诊断本身就极具争议与挑战。在治疗中，临床医生多能看到DID患者的身份改变，而更多的交谈检查也有助于获得更多的临床信息。因这些人极易受到暗示，在试图恢复患者记忆时需谨慎。

DID之前被称之为多重人格（MPD），是自我身份体验的瓦解而形成多种人格状态。个体的核心人格依然存在，但是会在交替人格出现时处于失忆状态，然后核心人格会丧失有关意识的改变，由另一种人格身份保持意识清晰。创伤事件本身、相关的微创伤、脱离受虐的环境或施虐者的逝去都可能会触发个体出现人格的交替。

分离性症状可以被定义为附加人格和以往经历的否定。这种不寻常的附加体验或阳性症状是一种令人不愉快的侵入自己意识的体验，伴有非现实感及人格解体感。阴性症状指的是无法获得信息，也就是遗忘，患者遗忘了自己拥有某些技能，或者发现遗忘了属于自己的物品。报道指出，很多人当重新经历创伤会出现分离性闪回，伴有对闪回内容的遗忘。

多数的DID患者会发展为创伤后应激障碍，也有部分患者会共病抑郁障碍，人格障碍和转换性障碍。

DSM-IV至DSM-5的变化之处：症状除了可以被观察到，个体也可以报告。广泛性的记忆缺失除却创伤性的记忆缺失，也包括了非创伤性的记忆缺失。病理性附体体验已被作为分离性症状的一种潜在部分，是在其所能接受的文化范围之外的一种令人不愉快的，无意识的和令人痛苦的体验。

3.鉴别诊断

DID患者会出现很多临床表现，极易与其他障碍混淆。像谵妄或有严重认知障碍的患者（痴呆）会有记忆受损和行为的改变，癫痫患者发作后也会存在意识的混乱。为了排除是躯体疾病或神经系统所致，临床医生应该进行详细的体格检查，其中包括神经系统查体和认知测验，必要时予以实验室检查、EEG和大脑影像学检查。物质使用所致的中毒状态也会出现记忆缺失：酒精、致幻剂、巴比妥类、苯二氮䓬类和激素类。酒精中毒或黑朦状态都会产生记忆缺失，因此为排除物质使用所致障碍，除了询问病史和体格检查外，应进行尿液药物浓度检测。

DID患者包含了其他分离障碍的所有特征：如疾病人格解体/现实解体障碍和分离性遗忘症。当个体对重要的自我信息不能回忆时，就可以考虑诊断分离性遗忘症，通常具有创伤或应激性质，与普通的健忘不一致。患分离性遗忘症时，患者可能会出现外出漫游，此种漫游是突然的、没有具体安排的外出旅行，伴有对之前身份和过往信息的回忆缺失，往往会形成一个新的身份。尽管现在把分离性漫游归为分离性遗忘症的亚型，但其经常发生于DID。人格解体/现实解体障碍是指反复出现的个体的躯体或思维的分离体验，但仍保持显示检验的完整性。患者经常体验到在旁观察他们的身体和思维。

复杂的PTSD患者再体验经历的创伤事件时会出现分离状态，这种分离的程度与侵入性的感觉强度有关，甚至会对当前环境完全丧失意识，也就是闪回。这些患者更容易陷进童年时期的创伤事件中而再次受到伤害。

由于个体会出现情绪的不稳，DID患者需与双相谱系障碍患者相鉴别。DID患者因其分离症状更常见急剧的情绪不稳，而发作性的、周期性的情绪不稳是双相情感障碍的特征性表现。

精神分裂症谱系和其他精神病性障碍会有大致类似的症状，如会产生幻觉和妄想等知觉障碍，然DID患者不同于精神病性患者，在非分离状态时DID会保持现实检验的完整性。

边缘性人格障碍（BPD），常于创伤事件后发病，也会出现分离性的体验和身份识别问题，但是其他的核心人格适应不良特征有助于区分BPD与DID。有人格障碍的患者会积极展现他们“身份问题”，而真正的DID患者会否认其分离性的体验。

类似的做作性障碍或诈病患者会表现的比较招摇，夸大他们的分离性症状。做作性障碍故意的制造症状来保持或维持患者的角色，而诈病是蓄意表现而得到继发获益，如获得残疾/经济补偿。

4.治疗

精神动力学治疗可以有效地帮助患者建立健康的应对压力方式，其治疗的目的是促使分离的自我意识和记忆进行整合，治疗的范围可从症状改善到认知的重塑。催眠疗法可减轻症状和帮助得到患者不同人格状态的临床信息。当然，DID患者较普通个体有更高的易催眠性。尽管药物治疗并非DID的一线治疗，但是对共病PTSD和重性抑郁障碍患者，SSRIs药物常被用来治疗抑郁症状和PTSD症状。

▶DID患者常普遍存在显著的创伤事件，个体也不愿意提及相关信息或不能记忆相关信息。

▶常规询问患者有关经历缺失、时间缺失和记忆缺失的病史。

▶有明显创伤经历的患者需合理使用约束。