患者男性35岁，被他的朋友带来看精神科医生，因为自从他的妻子在灾难中丧生后，他一直神志恍惚。患者叙述说，1周前他居住的小镇被龙卷风袭击了。他的房子被摧毁，新婚2年的妻子也在龙卷风中丧生。他说“感觉自己仿佛生活在迷雾中——这不可能是真的”。和所有的一切事物都分离了——他知道他们正试图帮助他，但他对这一切感觉很麻木。声称每当闭上双眼，眼前浮现的全是妻子被埋在瓦砾下的影像，同时他听到了龙卷风的大声呼啸。从那时起，他就尽可能地使自己与他人隔离，这样就不用去谈论发生了什么。他已经好几天没睡好觉了，每当听到巨大的响声，就认为龙卷风又回来了，这让他很焦虑和神经质。他已经无法工作，也没有给保险公司打电话告诉他们这个灾难。患者说，之前从来没有看过精神科医生，因为朋友坚持今天才会来到这里。

▶这个患者最可能的诊断是什么？

▶他的下一步治疗应该是什么？

摘要：患者男性35岁，在亲眼看到妻子因龙卷风而丧生一周后，来看心理医生。从那时起他一直神情恍惚，同时感觉麻木和现实解体。他反复看到关于这场灾难的闯入性画面，试图避免思考它。睡不好觉，每当听到巨大的声响时，会变得焦虑。他的社会功能已经受损（他不能正常工作，或打电话给保险公司）。

●最可能的诊断：急性应激障碍

●下一步的治疗：初期主要的治疗方法是支持，特别是促进和加强家庭及社区支持。患者此前的精神或宗教信仰可以对事件和丧失赋予意义，这对患者是非常有帮助的。告知患者和家属预期的症状和各种应对技巧（如放松训练）对患者十分有用。在短期内使用镇静剂或安眠药也有帮助。

分析

目标

1.识别急性应激障碍（ASD）患者；

2.了解关于此类疾病患者的推荐治疗方法。

注意事项

该患者在就诊前1周遭受了急性创伤性事件。对创伤的反应持续了3天以上，但不足4周。患者体验到一些分离性症状（感觉恍惚、现实解体、麻木）。他脑海里反复重新体验该事件（看到妻子丧生并听到龙卷风的呼啸声）。患者为了避免唤起回忆而回避谈论创伤性事件。患者的焦虑症状（失眠，听到大的响声时焦虑）妨碍了正常功能的运行（不能工作，不能打电话给保险公司报告损失）。

（一）目标

1.识别急性应激障碍（ASD）患者；

2.了解关于此类疾病患者的推荐治疗方法。

（二）注意事项

该患者在就诊前1周遭受了急性创伤性事件。对创伤的反应持续了3天以上，但不足4周。患者体验到一些分离性症状（感觉恍惚、现实解体、麻木）。他脑海里反复重新体验该事件（看到妻子丧生并听到龙卷风的呼啸声）。患者为了避免唤起回忆而回避谈论创伤性事件。患者的焦虑症状（失眠，听到大的响声时焦虑）妨碍了正常功能的运行（不能工作，不能打电话给保险公司报告损失）。

1.急性应激障碍定义

现实解体：感觉外部环境发生了改变或变得奇怪，但患者无法解释这种变化。

分离性遗忘：不能回忆事件的部分内容，在急性应激障碍的情况下通常不能回忆事件的创伤性部分。

2.临床探讨

急性应激障碍（ASD）是一种个体暴露于创伤性事件不久后出现的综合征。它的特点是强烈的恐惧感和无助感，以及许多分离症状。创伤性事件通常十分可怕，足以使任何人出现强烈的反应，例如战争（作为战士、平民幸存者或难民）、酷刑、政治暴力、恐怖主义、自然或意外灾害和性暴力或人身攻击。恐惧反应通过下丘脑—垂体—肾上腺轴和蓝斑/去甲肾上腺素系统被激活，从而导致一系列生理变化。急性应激障碍定义为发生在创伤事件后4周内，因为研究表明，在许多个体中，这种综合征可以自行缓解，不会发展为创伤后应激障碍（PTSD）。

3.诊断标准

急性应激障碍发生在创伤性事件后4周以内，并持续至少3天以上。作为对创伤性事件的反应，患者还必须有下述5个类别（共14个症状）中的至少9个症状：

Ⅰ.侵入性症状

1.创伤事件的反复的、非自愿的和侵入性的痛苦记忆；

2.反复做内容和情感与创伤事件相关的痛苦的梦；

3.分离性反应，个体的感觉或举动好像创伤事件重复出现；

4.对象征或类似创伤事件某方面的内在或外在线索，产生强烈或长期的心理痛苦或显著的生理反应；

Ⅱ.负性心境

5.持续的不能体验到正性情绪。

Ⅲ.分离症状

6.个体的环境或自身的真实感的改变；

7.不能想起创伤事件的某个重要方面。

Ⅳ.回避症状

8.尽量回避关于创伤事件或与其高度有关的痛苦记忆、思想或感觉；

9.尽量回避能够唤起关于创伤事件或与其高度有关的痛苦记忆、思想或感觉的外部提示。

V.唤起症状

10.睡眠障碍；

11.激惹的行为和愤怒的爆发；

12.过度警觉；

13.注意力有问题；

14.过分的惊跳反应。

如果症状持续时间超过1个月，且符合PTSD的诊断标准，那么应该将急性应激障碍诊断修订为PTSD。

4.鉴别诊断

个体经历意外事故或袭击后很可能发生颅脑损伤，颅脑损伤可以出现类似ASD分离症状的脑震荡临床表现。患者可能存在物质滥用或依赖，饮酒或使用街头毒品对ASD症状进行“自我治疗”，使诊断复杂化。可卡因中毒可出现类似ASD的过度警觉和过度觉醒症状。其他焦虑障碍，如惊恐障碍也可以与ASD类似；发生创伤性事件以及事件的再体验，并伴有回避症状，注意与该疾病区分。分离性障碍也与急性应激障碍相像，因为后者会出现分离性症状。为了作出正确的诊断，临床医生必须询问ASD患者存在的其他症状群；分离性障碍患者没有创伤史或ASD患者所表现出的回避行为。同时也应该与为了寻求经济获益，获得创伤性事件补偿而诈病的人相鉴别诊断；考虑到最近对疾病的宣传，这一点尤为重要。有经验的临床医生应该能够区分ASD患者的真实症状，包括对事件的过度觉醒与重新体验。

5.治疗

对ASD患者的治疗包括支持性干预；由于创伤的类型，患者的文化背景及社交网络存在差异，也存在各种可能的支持性干预方法。临床医生应该尽可能调动一切积极的社会支持，包括家庭，宗教团体和社区来帮助患者。有关的症状和应对技巧的培训对患者非常有用。危机事件应激晤谈（CISD）鼓励患者谈论创伤事件以及对该事件的思维过程，研究显示，这种方法是否有效并不确定。当出现失眠和过度警觉时，可以短期使用催眠药和抗焦虑药。最新研究表明，创伤事件后立即使用β-受体阻滞剂，如普萘洛尔，可有效地预防创伤后应激障碍的发生。

▶急性应激障碍发生在创伤性事件之后4周内，并持续至少3天，最长不超过4周。

▶当ASD症状持续时间超过4周，必须考虑PTSD的可能。

▶ASD患者感觉到与现实的分离，觉得“不真实”，并可以出现分离性遗忘症状。

▶加强对患者的社会支持是治疗ASD的最初的干预措施；多数症状在不用药的情况下可以缓解。

▶PTSD和ASD有许多保护因素及风险因素，但是，当面临强大的创伤性应激源时大部分个体会出现症状。