一名17岁的女孩，最近3~4周频繁出现头疼和胃疼的症状，母亲带她看初级保健医生。母亲告诉医生，在此期间由于慢性疼痛的缘故患者在学校的表现很差。因为她的躯体不适，许多天没有去上学。母亲已经带她检查了视力和听力，没有发现问题。通过进一步询问，发现女孩的父亲应征入伍，5周前参加了为期6个月的海外战斗任务。尽管父亲每周给她发几次电子邮件，但母亲还是注意到女儿非常担心他是否安全。访谈时，女孩还指出，除了担心她的父亲，她有时也经常哭泣，和朋友说说感觉就好受些。她偶尔会做一个噩梦，梦见她的父亲，结果睡觉更加不安。

▶　这个患者最可能的诊断是什么？

▶　对该病患者选择什么样的治疗？

摘要：一名17岁的女孩因短期（3~4周）的躯体不适来看初级保健医生。除此之外，她也有一些与情绪相关的轻微症状，比如由于父亲的服务承诺导致的焦虑。虽然她能维持一般功能，但是似乎有些下降。她有好的应对方式，例如她会向别人表达这些情感，结果会感觉好些。

● 最可能的诊断：伴焦虑和抑郁混合心境的适应障碍

● 治疗选择：心理治疗（支持性）

（一）目标

1.识别适应障碍患者；

2.了解该病患者的最佳治疗建议。

（二）注意事项

她的父亲派往海外履行一个军事义务后，母亲观察到女儿近几周开始出现一些问题。先出现的是躯体不适。这在伴有焦虑或抑郁情绪的孩子中经常出现。应该做一些检查，以让家长和患者确定身体没有严重问题。进一步调查发现，患者存在更典型的精神症状，表现为情绪症状和焦虑。她能保持一定的社会功能，但似乎有明显下降，超出了在这种情况下人们预期的程度。症状持续时间短（不超过6个月），发生在应激（父亲出国）出现后的4个月内。她的预后良好，应给予环境支持，在谈论她的情感时给予回应（表1）。在这种情况下应给予支持性治疗，同时应对母亲进行评估，以了解她是怎样处理女儿存在的问题。

表1 伴有混合性焦虑和抑郁情绪的适应障碍诊断标准

续表

1.适应障碍定义

临床显著性症状：作为对于某一特定应激源的反应，出现了痛苦烦恼，而这种痛苦烦恼超出预期。所谓临床显著性，是指这些症状对患者各方面的功能造成了显著的损害。

支持性心理治疗：是教会人们如何面对应激和恐惧的一种治疗方法。

2.临床探讨

鉴别诊断

伴有抑郁情绪的适应障碍患者鉴别诊断的重点是重性抑郁障碍。两者的区别在于程度不同。重性抑郁障碍患者在发病前也可以存在应激源，但是当应激源消失后，重性抑郁仍然存在。而且，重性抑郁障碍存在睡眠、食欲、注意力和精力方面的问题，同时可能存在持续的自杀观念和精神病性症状。在儿童或青少年，主要表现为易激惹，而不是成人患者表现出的典型抑郁心境。

必须排除继发于物质使用或一般躯体问题的心境障碍。在诊断适应障碍前，也应排除其他应急相关障碍所致的症状群（如急性应激障碍或创伤后应激障碍［PTSD］）。创伤性应激障碍的应激源通常是真正的导致死亡或严重的损伤。最后，正常的悲伤反应或居丧反应很难与适应障碍鉴别，如果出现的反应在预期范围内和（或）可被个体所在文化所接受，一般不应诊断为适应障碍。

在DSM-5诊断标准中，适应障碍被划归到创伤及应激相关章节中。但更具争议的是，在重性抑郁障碍的诊断标准中，将排除标准中居丧相关性障碍这一条给取消。尽管对重大丧失的反应可以表现为类抑郁发作症状，但是DSM-5建议要基于个人史和在丧失的背景下表达痛苦的文化常模来做出临床判断。将持续、复杂的居丧障碍归到“其他特定的创伤及应激相关障碍”这一类型中，此障碍是以“严重的和持续的悲痛和哀伤反应”为特征。

3.治疗

适应障碍的治疗选择是心理治疗。团体心理治疗往往是有益的，特别是如果小组成员存在类似的应激，例如，都是乳腺癌患者或都经历类似创伤的个体。个体治疗可以让患者有机会了解应激在他们生命中的意义，并通过健康的情绪降低应激对他们的影响。一般不推荐药物治疗，但是对有睡眠问题的患者短期使用药物有助于改善睡眠。最后，对于突发急性应激的情况，例如，一个特定的创伤事件，如车祸或暴力事件，支持性技术如放松训练、安慰以及改变环境（例如，如果患者是在家中被强奸的受害者，可换公寓的门锁或搬家）都是有帮助作用的。

▶适应障碍有几个不同症状的亚型：抑郁心境、焦虑或品行障碍。

▶儿童多表现易激惹而不是抑郁。

▶症状出现的时间对于做出正确诊断非常重要。

▶适应障碍最重要的治疗是心理治疗而不是躯体干预。