一位34岁的已婚妇女主诉最近情绪抑郁来看精神科医生。她陈述，一年前在一家杂货店的停车场被一个不认识的攻击者强奸了，自那时起事情就变得不一样了。称没有理由的对丈夫易怒和生气，感觉与他没有情感交流，大部分时间处于“麻木”状态，生活乐趣逐渐丧失，睡不安稳，也无法专注于化验员工作。常做关于被强奸的噩梦，在梦中该事件被重演。她只把强奸事件告诉了极少数人，并且试图尽可能不要去想它。她避免去事件发生地周围的任何地方，去超市购物时会感到焦虑。

在精神状态检查中，她的表情、行为和言语没什么特别。她称情绪抑郁、情感受限。情感反应协调一致，思维过程流畅，有逻辑性。无自杀或杀人观念，但是她说希望强奸她的人不得好死。无偏执、妄想或知觉障碍，认知能力基本完整。判断力和冲动控制力没有受损。

▶最可能的诊断是什么？

▶这名患者应该住院吗？

摘要：一名34岁的女子一年前遭受了创伤性事件。自那时起，她一直抑郁，易怒，生气，以及情感分离，感到“麻木”和明显的快感缺乏。存在睡眠问题，注意力也难以集中。做关于强奸的噩梦，试图不去想那次事件，避免去事件发生地附近的地方和去杂货店时感到焦虑。精神状态检查显示，她存在抑郁心境，并与她的情感协调一致，但是情感范围受限。她对强奸她的人有暴力幻想，但没有明显的杀人或自杀观念

●可能的诊断：创伤后应激障碍（PTSD）

●这个患者是否住院：不需要。目前患者无自杀行为，有完整的支持系统、有住房、有工作。虽然她有被动杀人观念（在该病中相当普遍），但她既没有具体计划或杀害攻击者的企图，也不知道强奸者的具体情况或其位置。该患者不会去犯罪。基于自愿的原则也不应该让其入院，因为她门诊治疗也会恢复很好。

（一）目标

1.能够描述PTSD的诊断标准和知道如何做出诊断；

2.掌握PTSD患者急性住院治疗的适应证。

（二）注意事项

该患者存在许多PTSD的特征性体征和症状。在重大创伤性事件后，她发现自己出现了情绪反应（抑郁、愤怒和易激惹），快感缺乏和逃离她关心的事。她通过噩梦和反复闯入性回忆重复体验事件。她试着不去想它（把它推出脑海），回避事件发生的地点，去杂货店购物时会感到焦虑不安。存在睡眠问题，注意力也难以集中，这些干扰了她的工作能力。她的精神状态检查结果与这些描述一致。

1.创伤后应激障碍定义

创伤后应激障碍：是指个体目睹、经历或遭遇到一个创伤性事件后出现的一种综合征。个体的反应包括持续性重新体验症状，回避对此创伤伴有的刺激，产生认知和情绪方面的负性改变，同时伴有警觉性增高的症状（表1）。

表1 创伤后应激障碍诊断标准

个体以至少1种下述方式接触于实际的或被威胁的死亡、严重的创伤或性暴力：直接经 历或亲眼目睹创伤事件，获悉亲密的家庭成员或朋友发生了创伤性事件，反复经历创伤 事件令人作呕的细节中。 存在至少1项以下症状：创伤事件反复的、非自愿的和侵入性的痛苦记忆；反复做与创伤 事件相关的痛苦的梦；分离性反应（例如闪回），个体的感觉或举动好像创伤事件的重复 出现；接触于象征或类似创伤事件某方面的内在或外在线索时，产生强烈或持久的心理 痛苦；或对象征或类似创伤事件某方面的内在或外在线索时，产生显著的生理反应。 创伤事件后持续回避或尽量回避关于创伤事件或与其高度密切相关的痛苦记忆、思想 或感觉，或能够唤起关于创伤事件或与其高度密切相关的痛苦记忆、思想或感觉得外部 提示。 创伤事件后有关的认知和心境方面的负性改变，具有至少下述2项情况：无法记住创伤 事件的某个重要方面；对自己、他人或世界持续性放大的负性信念和预期；由于对创伤事 件的原因或结果持续的认知歪曲，导致个体责备自己或他人；持续性的负性情绪状态；显 著地减少对重要活动的兴趣或参加；与他人脱离或疏远的感觉；持续的不能体验到正性 情绪。 与创伤事件有关的警觉性或反应性有显著地改变，在创伤事件后开始或加重，具有至少 下述2项情况：激惹的行为和愤怒的爆发；不计后果或自我毁灭的行为；过度警觉；过分 的惊跳反应；注意力有问题；睡眠障碍（例如，难以入睡或难以保持睡眠，或休息不充分的 睡眠）。 这种障碍持续的时间超过1个月，引起临床上明显的痛苦，或导致社交、职业或其他重要 功能方面的损害。

个体以至少1种下述方式接触于实际的或被威胁的死亡、严重的创伤或性暴力：直接经历或亲眼目睹创伤事件，获悉亲密的家庭成员或朋友发生了创伤性事件，反复经历创伤事件令人作呕的细节中。存在至少1项以下症状：创伤事件反复的、非自愿的和侵入性的痛苦记忆；反复做与创伤事件相关的痛苦的梦；分离性反应（例如闪回），个体的感觉或举动好像创伤事件的重复出现；接触于象征或类似创伤事件某方面的内在或外在线索时，产生强烈或持久的心理痛苦；或对象征或类似创伤事件某方面的内在或外在线索时，产生显著的生理反应。创伤事件后持续回避或尽量回避关于创伤事件或与其高度密切相关的痛苦记忆、思想或感觉，或能够唤起关于创伤事件或与其高度密切相关的痛苦记忆、思想或感觉得外部提示。创伤事件后有关的认知和心境方面的负性改变，具有至少下述2项情况：无法记住创伤事件的某个重要方面；对自己、他人或世界持续性放大的负性信念和预期；由于对创伤事件的原因或结果持续的认知歪曲，导致个体责备自己或他人；持续性的负性情绪状态；显著地减少对重要活动的兴趣或参加；与他人脱离或疏远的感觉；持续的不能体验到正性情绪。与创伤事件有关的警觉性或反应性有显著地改变，在创伤事件后开始或加重，具有至少下述2项情况：激惹的行为和愤怒的爆发；不计后果或自我毁灭的行为；过度警觉；过分的惊跳反应；注意力有问题；睡眠障碍（例如，难以入睡或难以保持睡眠，或休息不充分的睡眠）。这种障碍持续的时间超过1个月，引起临床上明显的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。

2.临床探讨

PTSD患者的识别包括理解创伤事件和患者的特征。创伤事件可以是发生在数周、数月、甚至数年（如家庭暴力）前的一个或多个事件。创伤的情形也很重要（经历车祸与酷刑或强奸有很大的不同）。如果遭受创伤性事件的个体是儿童或老年人，会产生更为严重的影响。对于暴露于创伤事件的个体，PTSD的危险因素包括女性，儿童情绪问题和（或）逆境，既往精神病史，文化水平较低，社会经济地位较低，暴露于先前的创伤，低智能者，创伤时出现分离，家族史阳性者。存在良好的社会支持可以增强个体在面对创伤后的复原能力。

3.鉴别诊断

创伤后应激障碍通常与其他疾病共病（大约80% PTSD个体），如重性抑郁障碍，其他焦虑障碍或物质依赖，这些在鉴别诊断时必须牢记。在创伤性事件中患者可能受伤，尤其是创伤性脑外伤（尤其常见于退伍军人）。有些疾病的后遗症期，尤其是部分复杂性的癫痫发作与PTSD的症状相似。如果没有询问患者创伤事件或闯入性记忆，PTSD的其他症状与广泛性焦虑或惊恐障碍类似。一些PTSD患者存在社会退缩和情感麻木，容易与抑郁症状混淆。边缘型人格障碍患者也可能有创伤史，尤其是儿童早期发生的创伤事件，他们可以表现出创伤后症状，如闯入性记忆和过度警觉。许多分离性障碍患者也有创伤史，可能表现出创伤后症状。然而，这些患者描述和（或）存在突出的分离性症状，如遗忘。急性中毒或正处于戒断反应的个体可以表现出很多的PTSD的症状。此外，上述这些情况可能使慢性PTSD症状恶化。诈病非常罕见，但涉及赔偿时，有装病的可能。

4.治疗

PTSD通常是多种方法联合治疗，包括药物治疗、心理治疗和社会干预。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如舍曲林和帕罗西汀，以及五羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）能够有效减轻PTSD症状群（重复体验、回避、认知/情绪的改变、警觉性增高）。此外，三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）也是有效的。选择性五羟色胺再摄取抑制剂，通常先从低剂量开始服用，如患者耐受可滴定到最大剂量。2~4周开始起效，但完全起效要24周。开始治疗时，晚上可服用有镇静作用的药物（如曲唑酮）以改善睡眠。

α₁-肾上腺素能拮抗剂，如哌唑嗪也可非常有效地靶向治疗PTSD的症状群，尤其对重复体验和警觉性增高症状群。非典型或第二代抗精神病药物与抗抑郁剂合用时有增效作用，虽然它们与情绪稳定剂并未被证实对PTSD治疗有效。苯二氮䓬类药物应避免用于共病物质依赖的PTSD者。目前最有助于PTSD的心理治疗包括各种形式的认知行为治疗（CBT）。CBT治疗PTSD的方法包括认知加工治疗和延长暴露疗法；大部分都涉及暴露治疗和认知治疗，在暴露治疗中鼓励患者想象重新经历创伤事件，在认知治疗中对创伤产生的各种思维和信念进行探索和重建。上述疗法往往有很大的重叠，但均需要严格训练，应该由经验丰富的医生操作。

创伤性事件发生之后的社会干预非常重要：首要任务是提供庇护场所，食品，衣服和住房。在创伤性事件发生后重建安全感至关重要；例如，首先要对遭受自然灾害或意外事故的个体和团体增加社会支持。对于很多个体来说，加入幸存者支持小组（强奸、战争）也是非常有帮助的。

▶应激症状群以一个连续谱存在。如果症状轻微，时间就可以解决问题；如果创伤后症状持续3个月以上，不治疗是很难缓解的。

▶建立安全感是创伤相关障碍的首要干预措施。

▶诊断PTSD，患者必须曾暴露于真正的死亡或受到死亡的威胁或严重的损伤，以及存在核心症状群：重复体验事件，回避创伤事件有关的刺激，认知和情绪的负性改变，警觉性增高。

▶选择性5-羟色胺再摄取抑制剂非常有助于PTSD的治疗，α₁肾上腺素能拮抗剂也可有效减少症状。