女孩13岁，母亲送其来精神科就诊。患者诉近6个月洗澡需要持续很长时间，每次长达5个小时。洗澡导致她的皮肤干裂流血，但是无法停止这种令人痛苦的行为。她称这种症状是在反复出现脏或不干净的想法之后出现的。这些想法每天出现很多次。在洗澡并将自己洗干净之前，焦虑不断加重。患者说自己花在洗澡上的时间越来越长，因为她要按照一个特定的顺序洗澡，以避免“干净的泡沫”与“脏的泡沫”混在一起。如果发生混在一起的情况，就必须重新开始整个沐浴过程。患者说，知道自己“一定是疯了”，但似乎无法阻止。患者母亲证实了这种情况。她说女儿在学校里一直很受欢迎，有很多朋友。并强调女儿从未使用毒品或酒精。患者的唯一的病史是哮喘，使用沙丁胺醇吸入剂治疗。精神检查：除了上述内容，没有其他重要信息。

▶患者最可能的诊断是什么？

▶治疗该病用哪种心理治疗最好？

▶该病用哪类药物治疗最好？

摘要：一个13岁的女孩过度洗澡6个月，每次长达5小时。在反复出现脏或不干净的思想之后随之出现了洗澡行为。在洗澡并将自己洗干净之前，因为这些想法的存在患者的焦虑不断加重。洗澡必须遵循特定的顺序，否则必须从头开始。患者意识到她的想法和行为是异常的，而且这些想法和行为使她很痛苦。

●最可能的诊断：强迫障碍（OCD）

●最佳心理治疗：行为疗法包括暴露与反应阻断治疗技术

●最佳药物治疗：选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）

（一）目标

1.了解强迫障碍的诊断标准；

2.知道该病首选的心理治疗；

3.知道该病首选的药物治疗；

4.知道可引起OCD症状的物质及其他躯体疾病。

（二）注意事项

该患者有强迫障碍的典型表现。她反复出现脏或不干净的想法（强迫观念），必须淋浴（强迫行为），或她变得越来越焦虑。她的想法不是简单地对现实生活中的问题过度忧虑。她曾试图忽略这些想法，但未能如愿，这使她很痛苦（请注意，强迫观念和（或）强迫行为是诊断成年人强迫障碍的先决条件，但是对孩子却不是）。没有证据表明这名患者滥用毒品或酒精，或患有可能会引起她症状的躯体疾病。然而，上述因素存在导致强迫症状的可能性，病情评估过程中应对此加以排除。一些新发的OCD症状可能会与链球菌感染和精神活性物质（哌甲酯、安非他酮）的使用有关。

1.强迫障碍（儿童）定义

氯丙咪嗪：5-羟色胺和多巴胺能神经递质阻滞剂中的三环类和四环类药物对强迫障碍有效。主要的副作用是镇静、抗胆碱作用、药物中毒、心律失常。（由于副作用，许多临床医生转而使用SSRIs类药物治疗强迫障碍。治疗剂量比治疗抑郁症要高。）

强迫行为：个体感到重复行为或精神活动是作为应对强迫思维或根据必须严格执行的规则而被迫执行的。这些行为或精神活动的目的是预防和减少痛苦，或防止某些可怕的事件或情况。通常情况下，恐惧的事件或情景，与行为或精神活动之间缺乏现实的联系。

暴露：显示患者的恐惧对象或情景。使患者暴露于恐惧的对象或情境，再加上放松训练和反应阻断治疗技术，重构行为矫正模式，这种方法对强迫患者是有效的。

强迫思维：思想、或想象，会反复和持久地很不合适地闯入头脑，以致引起显著的焦虑或痛若。他们不是简单地对现实生活中的问题过度忧虑。

PANDAS：小儿自身免疫性神经精神障碍与链球菌感染（pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections）——是一组障碍，包括强迫障碍，已被证明是链球菌感染后发生。

2.临床探讨

根据精神障碍诊断和统计手册第5版（DSM-5）强迫障碍的特点是反复发作的强迫观念和（或）强迫行为（表1）。强迫观念是患者无意识的持久想法，患者通常认为这些想法是荒谬的，不合理的，经常有抵抗他们的愿望。但是，一半的患者不怎么抵抗强迫行为。总体来说，强迫障碍是一种致残、持久，痛苦的疾病，会干扰一个人的正常生活、职业功能、社会活动和（或）社会关系。

表1 强迫障碍诊断标准

存在强迫思维或强迫行为 患者认识到强迫思维或强迫行为是过分的，不合理的；这个要求不适用于儿童 强迫思维或强迫行为导致明显的痛苦，消耗大量时间，或干扰患者正常的生活 如果目前存在其他精神疾病，强思维或强迫行为的内容并不仅限于它

存在强迫思维或强迫行为患者认识到强迫思维或强迫行为是过分的，不合理的；这个要求不适用于儿童强迫思维或强迫行为导致明显的痛苦，消耗大量时间，或干扰患者正常的生活如果目前存在其他精神疾病，强思维或强迫行为的内容并不仅限于它

DSM-5中，强迫障碍被划归到强迫及相关障碍章节中。之所以在这一新的版本中将这些疾病划分为一类，是因为它们在症状学、家族集聚性和病因机制上具有相似性。这些疾病包括躯体变形障碍、囤积障碍、拔毛癖和抓痕（皮肤搔抓）障碍。

所有人种中，强迫障碍的终生患病率约为2%~3%。强迫障碍患者占了精神科门诊就诊者的10%，在精神科疾病常见的诊断中排名第4位。排在前面的三位是：恐怖症、物质相关障碍和重性抑郁障碍。男女患病率相当；然而，青春期的男性比青春期女性更容易患病。发病的平均年龄为20岁。可于儿童期发病，有病例报告描述了年仅2岁的孩子患病。强迫障碍的患者往往患有其他精神疾病；这其中就包括重性抑郁障碍，社交恐怖症，广泛性焦虑障碍，特殊恐怖症，惊恐障碍和进食障碍。20%~30%的强迫障碍患者有抽搐史，5%~7%的患者共病抽动秽语综合征。一项关于强迫障碍和重性抑郁障碍（MDD）的功能研究还表明，前扣带回谷氨酸能神经传递的改变可能参与了强迫障碍和抑郁症的发病机制。最近的一项研究也显示，儿童强迫障碍患者在成功地完成一个疗程的认知行为治疗后，MRI显示背外侧前额叶和顶叶区域功能恢复正常。

3.鉴别诊断

强迫障碍的鉴别诊断必须包括其他焦虑障碍，这些障碍可能导致一个人的行为偏离他或她的正常行为模式。强迫型人格障碍的人不符合强迫障碍的诊断标准，他们的损害程度较轻。恐怖症的患者（特殊恐怖症或社交恐怖症）试图回避恐惧的对象，除非直接面对恐惧对象，否则并不会强迫自己重复这种体验。广泛性焦虑的患者会表现过度担心，他们的焦虑会表现在许多方面，而不是聚焦在某一个方面。他们也不会发展成强迫行为。必须注意排除躯体疾病或物质滥用，它们可能会出现强迫障碍的类似的症状。特别应注意询问最近的链球菌感染史。儿童期起病的强迫障碍一直伴随着这些感染，被称为链球菌感染相关的小儿自身免疫性神经精神障碍（PANDAS）。必须仔细评估患者的想法和行为，确保它们没有特别离奇或具有精神病特征，因为具有这些特征的患者很可能是重性精神障碍患者，如精神分裂症。

4.治疗

儿童和青少年强迫障碍的治疗可以包括心理治疗和精神药物干预。两者已在临床对照试验中证明是有帮助的。心理治疗与SSRIs联用可以发挥最大的功效。主要的心理治疗包括认知行为治疗，又称为暴露/反应阻止法。在这种类型的治疗中，治疗师和患者会列出诱发强迫行为的“扳机”事件。孩子开始会暴露在最轻微的“扳机”事件中，然后，用减少焦虑的技术缓解焦虑，之后逐渐增加扳机事件的等级，直到能够耐受这种焦虑情境。反复暴露在“扳机”事件能够减少焦虑。这种类型的治疗，需要患者与治疗师建立良好关系，以及患者中度至高度的动机。此外，认知行为家庭治疗治疗强迫障碍已被证实与个人和团体治疗同样有效，能够长期缓解患者的症状。

在治疗强迫障碍临床试验中证明有效的第二种方法是精神科药物治疗。最有效的治疗强迫障碍的药物包括SSRIs类药物。首选药物是非选择性的氯米帕明。在减少强迫障碍症状方面，合适的剂量的氯米帕明显著优于安慰剂。它可能需要几个星期才能达到起效所需的剂量水平。与安慰剂相比，新型特异性的某些SSRIs（氟西汀、舍曲林、氟伏沙明）能够显著减少儿童和青少年患者的强迫观念和强迫行为。

上述治疗通常可以提供给有治疗动机且症状相对较轻的门诊患者。而有一些耐药或依从性差的患者，住院提供治疗已被证明非常有效。

▶有些儿童期强迫障碍患者不知道这些症状是不合理的，因为他们年龄小，还没有能力识别这些。

▶个人和家庭认知行为疗法已被证明能有效的治疗强迫障碍。

▶SSRI类药物如氟伏沙明，舍曲林，和氟西汀通常用于儿童强迫障碍的治疗。另外，尽管副作用较多，氯米帕明也是有效的。

▶药物与行为治疗相结合，对于强迫障碍的治疗最有效。

▶对于治疗依从性差和抗拒的患者可以考虑住院治疗。