一名35岁男人因为对必须要做的演讲感到异常焦虑来看精神科医生。他称最近要升职，2周以后要在近百名观众面前进行演讲。这是他第一次演讲，他对这次演讲十分担心，晚上经常因此睡不着觉。他明白他的恐惧是不正常的，但无法自控。他称在公共场合与人交流十分困难，因为害怕自己可能做一些愚蠢的举动令自己很难堪。在过去他总是尽力回避公开演讲，或者只在少于10人的公共场合讲话。因为必须在2周后进行演讲，否则工作不保，所以他来到精神科医生处就诊，希望能找到一个解决问题的办法。

▶最可能的诊断是什么？

▶该患者的治疗选择是什么？

摘要：一位35岁男性，具有较长的恐惧公开讲话的病史。通常通过回避此类活动或者将观众数目控制到最小的方式处理他的恐惧。两周后要在众多观众面前进行演讲，为此感到极度焦虑，以至于难以入睡。虽然公开演讲还没进行，但他说在以前大部分时间（6个月以上）也有类似的担忧。医生需要排除由物质或药物引起的焦虑。患者害怕自己在众人面前难堪。不能在观众面前讲话会给他的工作带来负面影响。

●最可能的诊断：社交焦虑障碍

●治疗方案：可选用行为或认知行为治疗。典型的治疗包括在逐步脱敏后进行放松训练。药物干预包括短期使用苯二氮䓬类药物或β-受体阻滞剂。目前，两类抗抑郁药可以作为社交恐怖的长程治疗。包括选择性五羟色胺再摄取抑制剂，如舍曲林或氟西汀，以及五羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如文拉法辛。

（一）目标

1.识别社交焦虑障碍（SAD）患者；

2.为此类患者制定合适的治疗计划。

（二）注意事项

该患者有长久的公开演讲的困难。他相信这样看起来会很愚蠢或者让自己难堪。经常通过回避演讲或者只在很少观众面前演讲的方式来处理这种恐惧。自从要升职，一想到将要在近百名观众面前演讲就感到非常恐惧，但对于新的职位来说演讲是必须的。因为焦虑导致无法睡觉。他知道对于公开演讲的焦虑超出了正常范围，但无法消除自己的恐惧。他对于公开演讲的恐惧符合SAD的诊断（表1）。

表1 社交焦虑障碍诊断标准

续表

1.社交焦虑障碍定义

焦虑：焦虑是一种对未来事件相关的情绪反应，一般与即将到来的负性事件有关。症状包括口头的言语（焦虑），外在的行为（回避），躯体的表现（心率加快）。

恐怖：对于特定情境或刺激的持续性、荒谬夸张的病理性恐惧，导致有意识的回避令人恐惧的情形。

放松训练：通过训练降低唤醒水平，增加个体对感觉的控制；包括逐步的肌肉放松和通过想象技术达到降低唤醒的目的。

社交恐怖：害怕在公开场合感到难堪，害怕在公共场合讲话，或害怕在公共场合进食。

特殊恐怖症：害怕特定的物体或情形，例如恐高症（高处），广场恐怖症（开放空间），疼痛恐怖症（疼痛），幽闭恐怖症（密闭空间），生人恐怖症（陌生人），动物恐怖症（动物）。

2.临床探讨

恐怖症是美国最常见的精神障碍，患病率为5%~10%。特定恐怖症比社交恐怖症更常见，这两类疾病女性患病率更高。遗传因素在个体易感性上起作用。许多类型的心理治疗都对社交恐怖症有效。其中，关于社交恐怖症的团体及个体认知行为治疗的研究最多。大量研究显示，认知行为治疗是最有效的治疗选择之一。特定恐怖症通常使用认知行为治疗中的暴露疗法进行治疗，在治疗过程中，通过控制恐怖刺激的“剂量”，逐渐使个体达到脱敏的目的。

许多关于SAD功能性神经影像学的荟萃分析显示，在社交恐怖症患者中，杏仁核和岛叶的活动增强。SAD的多个证据表明杏仁核在社交恐怖症的发病中起重要作用。关于前额叶皮质的改变，纹状体活动的减弱，顶叶的研究仍有待加强。内侧前额叶皮质的改变为SAD病理生理机制的皮层边缘系统模型提供了更多的证据。多巴胺能和GABA能的假说似乎与社交恐怖症的病理生理机制直接相关。

3.鉴别诊断

社交恐怖症患者对于具有这种恐怖或显示出的焦虑症状感到显著的痛苦烦恼，他们认识到这种恐惧是不合理的。最需要排除的疾病也在焦虑障碍这个大类别中。伴广场恐怖的惊恐障碍和不伴惊恐发作的广场恐怖，他们所害怕的场景更为泛化，并不仅仅聚焦在公众场合。广泛性焦虑障碍患者呈现出一种更为广泛的焦虑和担心，他们担心的不仅仅是公开表演。如果不符合某种特定的焦虑障碍诊断标准，可诊断为未特定的焦虑障碍。最后，如果表演焦虑、怯场，或羞怯这些焦虑表现与其他重性精神疾病有关，要优先考虑重性精神疾病的诊断。

DSM-5对社交恐怖症有些修改建议。包括将社交恐怖症更名为社交焦虑障碍，同时对一些小的诊断条目也做了改动。这些改变包括延长病程以提高严重程度标准，以及增加了一些新的标注，如表演相关性焦虑，以及社交相关性缄默。

4.治疗

心理治疗对于社交恐怖是有效的，通常使用行为与认知疗法相结合的方法，可以对恐惧情境进行系统脱敏，在治疗过程中预先排练，布置家庭作业时要求患者按照等级将自己放在公共场所中。总之，随机对照试验及自然观察研究均显示CBT治疗成人焦虑障碍十分有效。

对一些严重的社交恐怖症患者可使用精神药物治疗，如选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、苯二氮䓬类药物、文拉法辛和丁螺环酮。丁螺环酮与SSRI类合用，可起到增效作用。与表演场合相关性焦虑障碍患者可在表演之前使用β肾上腺素受体阻滞剂。在这些情况下应用阿替洛尔和普萘洛尔已显示出良好的疗效，并被广泛使用。近日，meta分析研究证实，第二代抗抑郁药可有效地治疗社交恐怖症。该研究表明，艾司西酞普兰、帕罗西汀和舍曲林疗效优于安慰剂组。

经颅磁刺激（TMS）是一种非系统的脑部直接干预方法，它是利用磁脉冲对特定的脑区进行刺激，有研究证明该疗法治疗抑郁十分有效，许多研究在利用该方法治疗其他疾病。这种方法治疗焦虑有效，虽然目前一些开放研究或随机对照研究得出了许多阳性结果，但目前没有关于重复经颅磁刺激治疗焦虑障碍有效性的统一证据。

▶社交焦虑障碍是最常见的焦虑障碍之一，患病率约3%。常在童年晚期或成年早期起病，多为慢性病程。

▶焦虑障碍共病率高。

▶认知行为治疗是社交恐怖症的治疗选择。

▶新的社交焦虑障碍诊断标准包含6个月或以上的病程标准。

▶与表演场合相关性焦虑可使用β受体阻滞剂如阿替洛尔、普萘洛尔进行治疗。SSRIs和SNRIs也可用于长程治疗。

▶惊恐发作可以是社交恐怖症的一部分，但并不表示个体患有惊恐障碍。