一个10岁的儿童因患有慢性哮喘到儿科做每6个月一次的检查，另外他诉自己在过去三个月有一个慢性头痛史且胃部不适也越来越严重，他的家人认为这是由多种食物的过敏引起的。这个患者有严重地花生过敏，使得他去公共场所受到很大的限制。因此他已经进行了一年的家庭教育并且取得了不错的成绩。对他的病史进行总结发现，他具有很强的语言表达能力，并且善于思考，他的教育水平要高于同龄的孩子。这个孩子不同意离开母亲单独接受面谈。“我从来没有离开母亲单独外出”。这对母子似乎从来没有分开过。两年前，母亲因患有严重的狼疮而就诊，目前她仍在和疾病作斗争，在得病之前，她有不错的事业，但现在她什么也做不了，每天待在家里养病。在母亲住院期间，患者十分担心她的病情，现在依然相信如果他不待在母亲身边，母亲的情况会恶化并再次住院甚至会出现更糟糕的情况。这位母亲入睡困难，待在客厅的沙发上感觉更舒服。患者因此不再睡在自己的卧室里而是睡在母亲身边的椅子上，并持续的关注母亲。患者朋友很少，只能在兄长和父亲的陪伴下和母亲分开很短的时间。在短暂的分离之后，患者会变得焦虑并且要马上和母亲见面。

▶最可能的诊断是什么？

▶患者所患疾病的预后如何？

▶哪种治疗方案最有效？

摘要：一个10岁的儿童晚期/青春早期的男孩，在和母亲分离后出现严重的焦虑情绪。结果，尽管他很聪明，但他不再去上学。他的焦虑症状是在母亲患上严重的慢性疾病以后出现的。患者相信如果他离开母亲，母亲的情况就会恶化。另外，他有一些难以确诊的躯体不适症状。

●最有可能的诊断：分离性焦虑障碍（一种儿童障碍）

●预后：治疗困难，患者可能更容易患抑郁症或另一种焦虑障碍

●最佳疗法：综合系统治疗是必要的，选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）有助于改善症状和缓解焦虑情绪。放松技巧可以在循序渐进的分离过程中起到帮助作用。居家教育只会强化孩子与家人分离时的恐惧，应当慎重考虑。

（一）目标

1.识别分离性焦虑障碍典型病例的症状；

2.了解该病的发病诱因；

3.了解患者患哪种其他精神疾病的风险更高。

（二）注意事项

患者表现出分离性焦虑障碍的典型特征，通常在儿童晚期发病，发病高峰年龄为9~10岁（表1），分离性焦虑障碍多见于女孩。

表1 分离性焦虑障碍诊断标准

该病通常在父亲或母亲（最常见母亲或主要照顾者）患威胁生命的疾病后起病。当与父母分离时，患者会变得非常焦虑和担心。他们担心分离后父母会死，因此，在分离期间很难接受安慰。他们的信念非常牢固，很少被说服或接受安慰。这些患者经常主诉一些难以诊断的身体不适。治疗方案中必须包括最具实证支持的基于暴露疗法的认知行为治疗。这些治疗应该结合一个渐进的方案，逐渐增加患者与父母的分离程度，最终的目的是让患者恢复他或她以前的学校和社会功能。心理治疗可以结合使用SSRIs来减轻治疗初期患者的焦虑情绪。需要重点强调的是，单独靠药物治疗不太可能达到持久改善。有少量文献显示，当SSRIs没有疗效时，文拉法辛，三环类抗抑郁剂以及丁螺环酮可以成为有效的二线治疗。苯二氮䓬类药物在儿童焦虑障碍的对照实验中没有显示疗效。

儿童分离性焦虑障碍患者到成年时有患惊恐障碍的重大风险（12.6%）。惊恐伴广场恐怖症（18.6%）或广泛性焦虑障碍（26.2%）。此外，32.6%患者在成年早期经历过一次重性抑郁发作。所以，保证分离性焦虑障碍患者在儿童时接受有效的治疗是重要的。这不是一个“即将通过的阶段”。患者通常会抵制干预，因为治疗会造成短期不适，尤其是治疗过程中要求他们逐渐与父母分离，最终要求父母与他们完全分离。应该教育家长了解这种障碍会造成的长期影响，即使他们的孩子抗议也要完成治疗。

1.分离性焦虑障碍定义

综合系统治疗：一种用于儿童和青少年的治疗理念。它可以包括一些特定的理论和治疗方案，但本质特征是涉及对儿童生活必不可少的各种社会系统。比如这个系统包括学校，教堂，家人和同龄人。

躯体症状：模糊的或弥漫的疼痛感或不适感，这些疼痛和不适很难找出它的病因。

2.临床探讨

与父母分离时存在一定程度上的焦虑是正常的，必须用临床判断来评估这种焦虑的严重性和它对孩子功能上的影响。广泛性焦虑障碍，其焦虑并不仅仅集中在与父母的分离，而是发生在多种情境下的弥漫性焦虑。重性抑郁障碍往往与分离性焦虑障碍共病，如果符合诊断标准应同时诊断，伴有抑郁障碍的患者通常有自主神经症状，包括失眠和食欲缺乏。惊恐障碍在18岁前很罕见，惊恐障碍患者害怕的不是分离，而是害怕下一次惊恐发作。

在儿童时期，分离性焦虑障碍可以说是很难治疗的，患者对治疗有抵抗情绪。然而，要想获得最好的预后，需要及时诊断和尽快开始以个体、家庭和学校为主的综合心理治疗。SSRIs有助于减轻患者在行为治疗时产生的焦虑。然而，分离性焦虑障碍患者不宜单靠药物治疗。家庭治疗有可能找出和解决焦虑的诱因，并且帮助孩子掌握减轻焦虑症状的技巧，比如，放松技术。学校咨询可有助于让孩子快速、自信的再次融入学校环境。在成功的过渡到逐渐变长的分离后，应给予孩子慷慨的赞誉。

▶分离性焦虑障碍通常与照料者，特别是母亲患严重疾病有关。

▶以心理治疗（认知行为）为主，并辅以药物治疗。

▶分离性焦虑障碍越早治疗，预后越好。