一名36岁的妇女来到急诊室，主诉“我感觉自己快要疯了”。从3个月前她就有这种感觉，反复出现类似的突然性发作：心悸、出汗、震颤、气短、胸痛、头晕，感觉自己就像快要死了一样。第一次发作时她正在街上步行，当时与平时没有什么不同。那次发作持续了15分钟，但其感觉像是发作了很长时间。从那次之后，每天都会在不同的情况下毫无预兆地发作1到2次。以至于她发现自己几乎不停地关注何时会再次发作。否认其他症状。在过去的2个星期里，2次认为心脏病发作而去看急诊。但是所有躯体检查和实验室检查结果均未发现明显异常。否认使用毒品，只是“偶尔”饮酒。自从发作开始，她的饮酒量减少。唯一的躯体问题是患甲状腺功能减退1年，目前服用左旋甲状腺素治疗。

▶鉴别诊断是什么？

▶下一个诊断步骤是什么？

摘要：一位36岁的妇女来到急诊室，主诉及症状符合惊恐障碍的表现（感觉好像快要疯了或是快要死了、胸痛、气短、心悸、出汗、震颤和头晕）。她多次由于相同的症状就诊于急诊室，但没有发现躯体问题。数月以来，每天至少发作1次，而且发作毫无征兆。患者在发作间期总是担心何时会再次发作。每次发作大约持续15分钟。否认使用酒精或毒品，唯一的躯体问题是患有甲状腺功能减退。

●最可能的两个不同诊断：惊恐障碍和药物（左旋甲状腺素）所致焦虑障碍。

●下一步诊断步骤：了解甲状腺情况、甲状腺激素升高水平，如果存在则可以解释患者的症状。

（一）目标

1.正确诊断惊恐障碍患者；

2.知道躯体疾病（以及药物和某些物质）可以导致惊恐发作；

3.通过合理检查能够排除躯体疾病或是物质使用所致的焦虑或惊恐发作。

（二）注意事项

该妇女表现为惊恐发作的典型症状。第一次发作“出乎意料”，在过去几个月，每天至少发作1次。每次发作持续时间短，约15分钟。该疾病典型表现是患者在发作间期总是担心何时会出现另一次发作。除了偶尔饮酒之外（应该仔细量化），患者否认使用过酒精或毒品。其患有甲状腺功能减退，服用左旋甲状腺素治疗，如果剂量过高可能会导致惊恐发作，故需要做甲状腺相关检查以排除这种可能。如果患者体内甲状腺水平升高，患者应诊断为物质所致焦虑障碍，而不应诊断甲状腺功能减退所致焦虑障碍。如果患者患惊恐障碍，应服用SSRI类药物，并接受认知行为治疗。可以加用短效苯二氮䓬类药物（阿普唑仑）快速控制症状，但是只能在最初的数周内使用。如果患者是物质（甲状腺药物）所致焦虑障碍，应减少药物剂量，惊恐症状就会减轻或消失。

1.惊恐障碍定义

广场恐怖症：对置身于某处或某情景感到焦虑，觉得难以逃逸（或感到难堪）或惊恐发作时找不到帮助而焦虑。这些场景包括独自出门，在人群拥挤的地方，在桥上或乘公交车、火车或是汽车出去旅行。

惊恐发作：不定期出现的一段时间的极度害怕，存在表1中的至少4个症状。表2是惊恐障碍诊断标准。

表1 惊恐发作定义

惊恐发作在发作时至少要包括4个以下的症状 心悸 出汗 震颤 气短 窒息感 胸痛 恶心 头晕 非真实感或人格解体 害怕失控或将要发疯 害怕死去 麻木或刺痛感（感觉异常） 寒战或潮热

惊恐发作在发作时至少要包括4个以下的症状心悸出汗震颤气短窒息感胸痛恶心头晕非真实感或人格解体害怕失控或将要发疯害怕死去麻木或刺痛感（感觉异常）寒战或潮热

表2 惊恐障碍诊断标准

反复发生的、无法预料的惊恐发作 1个月内，发作伴随以下表现之一：担心再次发作，担心发作的后果，由于发作而改变自 己的行为 发作不是由于物质滥用、药物或是一般躯体情况所致 发作无法用其他的精神疾病更好的解释

反复发生的、无法预料的惊恐发作1个月内，发作伴随以下表现之一：担心再次发作，担心发作的后果，由于发作而改变自己的行为发作不是由于物质滥用、药物或是一般躯体情况所致发作无法用其他的精神疾病更好的解释

2.临床探讨

DSM-5要求至少出现1次发作，在发作后的1个月内要伴随以下表现：担心再次发作，害怕发作的后果，或是由于发作而改变自己的行为。

DSM-5建议无论是否存在惊恐发作，都要单独诊断广场恐怖（置身于某处或某情景时，感觉难以逃离而出现的焦虑）。

一般来说，第一次惊恐发作是自发的，但是，它也可能在兴奋、劳累或情绪激动之后出现。发作在10分钟内出现快速加剧的症状（极度的恐惧或濒死感），能持续20~30分钟。伴有广场恐惧的患者会避免自己处于难以获得朋友或爱人帮助的环境。这些患者典型的表现是当外出或是处于封闭的环境（比如：隧道、电梯）时，需要有人陪伴。一些病情比较严重的患者甚至无法离开家外出。

在一般人群中，惊恐障碍的终身患病率约为6%。发病平均年龄为20~24岁，女性发病风险至少是男性的2倍。大约1/3的惊恐障碍患者伴有广场恐怖。

3.鉴别诊断

惊恐障碍首先要和很多可以导致惊恐发作的躯体疾病进行鉴别。表3列出了其中的一部分。安非他明、可卡因、致幻剂中毒，酒精或镇静催眠药的戒断反应都与惊恐障碍类似。众所周知，诸如类固醇、抗胆碱能及茶碱类药物也可以引起焦虑。也要考虑内分泌疾病所致的焦虑。对于难以控制的高血压患者，如果同时伴有心动过速、出汗、紧张、头痛、肌肉紧张、胸痛、腹部不适，应怀疑嗜铬细胞瘤的可能性。心动过速、怕热、体重减轻、焦虑是甲状腺功能亢进的表现，可能会被误诊为焦虑障碍。一般来说，获得详尽的病史（包括酒精及物质使用的详细情况）、进行体格检查以及合理的实验室检查（比如：促甲状腺激素、血浆肾上腺素）有助于鉴别诊断。除了在焦虑状况下可以查及血压升高和脉搏加快外，惊恐障碍患者查体无其他异常发现。如果发现任何其他显著的异常，都提示应做进一步的医学检查以寻找非精神疾病的病因。治疗原发性疾病、调整药物和/或进行脱毒治疗有可能会改善焦虑症状。

表3 导致惊恐发作的躯体疾病

续表

区分惊恐障碍与其他焦虑障碍通常很困难。惊恐发作可以在很多其他焦虑状态如创伤后应激障碍、强迫障碍及抑郁症中出现。实际上，重性抑郁障碍和惊恐障碍有很高的共病率。惊恐障碍的特点是无需任何特定刺激，无预期性的出现惊恐发作。这点与其他焦虑障碍截然不同，出现于其他焦虑障碍的惊恐发作是暴露在一定的刺激下的结果。比如，汽车爆胎可能会导致创伤后应激障碍的患者出现惊恐发作，或者对狗有特殊恐怖的患者接近狗时可能会出现惊恐发作。需要记住的另一个重要特征是，惊恐障碍患者的恐惧对象是出现惊恐发作，而不是对于特殊情境（如强迫障碍患者对于污染，社交恐惧患者对于表演）或是诸多事件（比如广泛性焦虑障碍）的恐惧。

4.治疗

抗抑郁剂如SSRIs、SNRIs（如文拉法辛）以及三环类抗抑郁药治疗惊恐障碍非常有效。另外一种有效的治疗方法是认知行为治疗（CBT）。认知行为治疗教会患者有关该疾病的知识，帮助减少或消除核心恐惧，特别是教会患者如何应付疾病对于自己生活方式的影响。当药物与认知行为治疗联合应用时，疗效最好，尤其是对于难治性的患者。像抑郁症的治疗一样，药物治疗需要几周才能出现显著效果。所以需要短期服用苯二氮䓬类药物以使症状得到更快的缓解。实际上，阿普唑仑和氯硝西泮不仅有效，而且FDA也批准其用于治疗惊恐障碍。考虑到苯二氮䓬类药物有成瘾的可能性，而且惊恐障碍共病酒精滥用者很多，使用苯二氮䓬类药物的目标应该是尽量低剂量、短疗程，一旦抗抑郁药完全起效即停止使用。

▶惊恐障碍的特征是反复发作的、不可预料的惊恐发作，伴有对于再次发作、发作后果的担心，或是由于发作导致行为的改变。

▶应排除任何可能导致惊恐发作的躯体疾病、药物或物质使用。

▶惊恐障碍的患者共病重性抑郁障碍很常见。

▶选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）或其他抗抑郁药合并认知行为治疗用于惊恐障碍的治疗。如果使用苯二氮䓬类药物，则应该尽量低剂量、短疗程使用。