患者男性42岁，就诊于精神科门诊，主诉情绪低落，称之前有过相同的经历。20年前首次诊断为重性抑郁障碍，使用丙咪嗪治疗，逐渐加量至150mg/d，疗效好。第二次发作为15年前，再次使用丙咪嗪治疗，抑郁症状在4~6周后得到缓解。否认使用毒品，最近也没有发生任何创伤性事件。尽管该患者承认自己正处于抑郁发作期，但考虑到丙咪嗪会导致口干、眼干，便秘等副作用，这次他不想使用该药进行治疗。

▶最佳治疗是什么？

▶该治疗的副作用是什么？

摘要：患者男性42岁，主诉此次抑郁发作症状与前两次完全相同。前两次使用三环类抗抑郁药治疗，尽管疗效好，但这类抗抑郁药存在口干、眼干、便秘等抗胆碱能副作用，该患者也提到有这些副作用。现在的问题是，不使用三环类抗抑郁药，应选用哪种药物治疗复发性重性抑郁障碍。

●最佳治疗方案：对该患者来说，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），如舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明是治疗的一线药物。选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI），如文拉法辛和度洛西汀也可作为一线治疗方案。其他抗抑郁药可选择安非他酮和米氮平。

●常见的副作用：胃肠道症状—胃痛，恶心，腹泻—在治疗早期阶段出现。轻微的睡眠紊乱——可能出现镇静或失眠。其他常见的副作用包括震颤、头晕、多汗、男性和女性性功能障碍（男性最常见的是延迟射精，女性为性欲减退）。安非他酮是少有的几个不会导致性功能副作用的抗抑郁药之一。

（一）目标

1.掌握重性抑郁障碍不伴精神病性特征的治疗；

2.能够和患者讨论关于SSRIs、SNRIs、安非他酮和米氮平的常见副作用。

（二）注意事项

尽管三环类抗抑郁药（丙咪嗪）成功治愈了患者的前两次抑郁发作，但是，由于这些药物常见副作用，以及过量使用潜在的致命性风险（心律失常），三环类抗抑郁药不再作为一线用药。对于这样一个患者来说，再次使用丙咪嗪是一种方案。然而，由于之前使用丙咪嗪出现不适，患者特别要求更换其他类型药物。当前，重性抑郁障碍患者合理的一线治疗药物包括：SSRIs，SNRIs，安非他酮和米氮平，这些药物副作用更少，更安全。

表1 重性抑郁障碍的诊断标准

续表

1.重性抑郁障碍定义

快感缺乏：对以前感兴趣的活动失去兴趣或愉快感。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：这类药能够阻断5-羟色胺突触前膜再摄取，不影响去甲肾上腺素和多巴胺再摄取。这类药可以作为抗抑郁药物，也可用于治疗进食障碍、惊恐发作、强迫性障碍、边缘性人格障碍（基于症状的靶向药物治疗）。

选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂：这类药物能够阻断去甲肾上腺素的再摄取。可用于治疗抑郁障碍和广泛性焦虑障碍。度洛西汀也用于治疗疼痛性糖尿病神经病变。

2.其他抗抑郁药

安非他酮：该药物能阻断去甲肾上腺素和多巴胺再摄取。安非他酮主要用于抑郁障碍、伴有抑郁的焦虑，以及戒烟治疗。

米氮平：属于去甲肾上腺素和五羟色胺能四环类抗抑郁剂，它不是再摄取抑制剂。米氮平用来治疗抑郁障碍，焦虑障碍以及改善睡眠。

3.临床探讨

重性抑郁障碍是一种常见的疾病。在美国，大约有七分之一的人在一生中的某段时间会患有这种疾病。女性患病率是男性的2倍，平均发病年龄40岁。最为普遍的一种假说认为，重性抑郁障碍的病因在于生物胺的改变，尤其是去甲肾上腺素和5-羟色胺。家系研究证据表明，遗传因素在疾病的发生过程中也发挥了重要作用。

要考虑到患者在初级医疗机构因抑郁就诊的频率。下面的方法有助于记忆抑郁发作的诊断标准。这种简单的方法能帮助你顺利而有效地评估患者：“抑郁是值得刻意去记忆的，极其折磨人的是诊断标准，非常抱歉”。以首写字母（DIW SMEGC S）来代替抑郁症的9条症状。至少在2周内出现5条以上症状才满足重性抑郁障碍的诊断标准。

抑郁心境（depressed mood）

兴趣（缺乏）（interest）

体重（下降或增加）（weight）

睡眠（往往减少，也可能增多）（sleep）

行为活动（通常减少，也有可能激越）（mator activity）

精力（减退）（energy）

过分内疚自责（guilt）

注意力下降（concentration）

自杀（观念、计划、企图）（suicide）

4.鉴别诊断

重要的是要排除其他可以导致抑郁状态的疾病，包括躯体疾病（如甲状腺功能减退或多发性硬化）、药物（如降压药），或物质（如酒精使用或可卡因戒断）。掌握完整的病史、完善体格检查并进行适当的实验室检查，对于评估首发抑郁障碍至关重要。

许多精神疾病都会出现抑郁症状，包括精神病性障碍，焦虑障碍和人格障碍。鉴别重性抑郁障碍，尤其是复发性抑郁障碍和双相障碍，非常关键。区分这两种疾病无论是对于做出正确诊断，还是给予适当治疗都是至关重要的。治疗重性抑郁障碍的标准疗法对于双相障碍患者的治疗效果欠佳，而且还会使双相障碍恶化。因此，获取现病史和既往躁狂发作的病史，以及双相情感障碍的家族史是非常必要的。

5.自杀风险评估

对于临床医生而言，处理抑郁发作的患者最重要的事情之一，就是对自杀风险的评估。最好的方法就是直接询问患者，可以使用这样的问题，“你现在或以前自杀过吗？”“你想死吗？”患者如果有详细的自杀计划应给与特别关注。医生也应留意这些自杀预警信号，如患者表达出自杀企图或立遗嘱并放弃个人财产之后，表现得非同寻常的安静，激越程度降低。自杀的危险因素包括年龄、酒精或药物依赖、既往自杀企图、男性以及自杀家族史。

成年重性抑郁障碍患者接受抗抑郁药治疗时应该观察有无抑郁情绪恶化和自杀行为，特别是在药物治疗过程中的最初几个月，或在药物剂量发生变化时（增加或减少）。

当评估自杀风险时，应全面考虑以下几个方面，包括：仔细的精神状态检查，风险因素，既往自杀企图、自杀想法和意图。

6.重性抑郁障碍伴围产期发生

多达20%~40%的美国妇女称，在围产期会出现一些情绪困扰或伴有认知功能的问题。50%的“产后”抑郁发作在分娩前就已经出现。这些发作均被归为围产期发作。悲伤、强烈的情感依赖、经常哭泣、烦躁不安等都是所谓的产后抑郁的表现。这些感觉并不构成重性抑郁发作，也不应该接受抗抑郁治疗。产后抑郁的出现可能是一些因素合力的结果，包括围产期荷尔蒙的急剧变化、分娩的压力以及突如其来的照顾另一个人的责任感。产后抑郁通常持续数天到一周。在极少数情况下，围产期和（或）产后抑郁的发作严重程度和持续时间超出了“产后抑郁”的范畴，以自杀和严重的抑郁情绪为特征。重性抑郁障碍伴围产期发生的女性患者需要抗抑郁治疗，治疗方案同重性抑郁障碍。因此，要对她们进行母乳喂养婴儿的风险教育，使她们知道母乳中含有抗抑郁药成分。如果不进行治疗，围产期抑郁症障碍会加重，甚至发展为精神病性障碍，在这种情况下，抗精神病药物治疗和住院治疗则是必要的。

7.治疗

有重性抑郁障碍的患者，终生复发率为85%，1年复发率约为40%。复发风险的增加不仅与之后的发作次数有关，还与下列因素有关，包括发作间期的残余抑郁症状、共病的精神障碍以及慢性躯体疾病。因此，治疗目标应是全面缓解。反复发作的抑郁障碍治疗方案与首发抑郁障碍没有显著差异，包括：药物治疗，心理治疗（轻度或中度症状），药物加心理治疗，对于伴有精神病性症状的重性抑郁患者或需要快速起效时可选用电休克治疗（ECT）。对药物耐受性较差的患者，重复经颅磁刺激可作为一种门诊治疗的选择方案。

重性抑郁障碍的常见一线治疗药物主要包括：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、帕罗西汀和西酞普兰），SNRIs（如文拉法辛和度洛西汀），安非他酮和米氮平。每种药物的副作用不同，包括镇静或激活，体重增加，头痛、胃肠道症状、震颤、血压升高（高剂量的文拉法辛）和性功能障碍（SSRIs与文拉法辛尤为明显）。虽然所有种类的抗抑郁药疗效基本相同，但三环类抗抑郁药，如丙咪嗪和阿米替林，存在不能耐受的副作用，通常不会作为一线用药。这些副作用包括抗胆碱能作用，体位性低血压，过量使用还会出现致死性的心脏毒副反应。使用频率更低，由于单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）存在明显的药物-药物相互作用，在服药期间也要需要限制饮食，故其使用率更低。

对于复发性抑郁障碍的选药原则是，根据既往用药史，如有效仍选用原药，通常需要同样的剂量。其他需要考虑的因素包括：之前使用该药物时出现的副作用，药物之间的相互作用，药物价格和患者的偏好。

▶排除其他可以导致抑郁状态的疾病，特别是对于第一次抑郁发作的患者来说是非常重要的，包括潜在的物质使用（如酒精使用或可卡因戒断），药物（如降压药，类固醇），或躯体疾病（如甲状腺功能减退或多发性硬化）。

▶有过一次重性抑郁发作的患者，50%以上的人会再次发作。

▶复发风险的增加不仅与之前发作的次数有关，还与下列因素有关，包括发作间期的残留抑郁症状，共病的精神障碍以及慢性躯体疾病。

▶对前一次重性抑郁发作有效的治疗方案，对今后抑郁发作也会有较好的缓解作用。

▶治疗重性抑郁障碍的一线药物主要包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，选择性5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，安非他酮和米氮平。