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已收藏患者女性16岁，学生，被其父母带来急诊室。她描述近6周来，觉得好像“不能承受来自学校的所有压力”。6周前她与男朋友分手。自那时起，每晚睡眠不超过3或4个小时。体重下降了6.8公斤（15磅），但她并没有刻意减肥，食欲也有所下降。她说，她对什么都没有兴趣，甚至在看杂志时都无法长时间地集中注意力，更不用说教科书。她的精力不足。不能像以前那样和朋友们一起做事，并说就算跟他们在一起“事情也不像以前那样有意思了”。她变得易怒，稍有不顺心就大发脾气。
精神状态检查，患者青少年，衣着整洁，个人卫生好。她说心情很抑郁，在1~10的量表分中患者自评为2分。情绪低落且情感受限。坦言能听到一个声音说她“不好”。在过去的一周中每天都能听到。她承认，在过去几天中曾有频繁的自杀念头，但否认会将这些想法付诸行动，因为这将成为一个“罪过”。否认自杀计划、无妄想、意识清楚，对人物、地点和时间的定向力存在。
▶最可能的诊断是什么？
▶下一步该做什么？
摘要：患者女性16岁，自从6周前与其男朋友分手后出现抑郁心境，伴有快感缺乏、无力、失眠、食欲下降以及体重减轻。她还存在精力下降、自杀观念和与心境一致的听幻觉。尽管存在这些症状，患者仍穿着整洁，个人卫生好。存在焦虑情绪，并且她能感觉到自己越来越易怒。她有自杀观念，但没有具体的企图或计划。
● 最有可能的诊断：重性抑郁障碍，重度，单次发作，伴心境一致性精神病性特征（听幻觉）。
● 最佳治疗：因该患者为重度重性抑郁障碍，应考虑让其接受精神科住院治疗。但因其是未成年人，不可强制她住院，需由她的父母同意后方可住院。该患者应选用选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和非典型抗精神病药物进行治疗。病情稳定后，患者应在至少4周的时间里由医生或精神卫生专业人员每周随访一次，以评估美国食品和药物管理局（FDA）警告中所提及的儿童使用抗抑郁药物可能增加自杀风险。
（一）目标
1.识别重性抑郁患者；
2.了解重性抑郁障碍伴精神病性特征患者的住院标准。
（二）注意事项
该患者已明确诊断为重性抑郁障碍伴精神病性特征。虽然抑郁似乎是由于与男朋友分手导致的，但结合自主神经症状，自杀观念和幻听症状，都倾向于重性抑郁的诊断。适应障碍可能不会出现所有这些特征。儿童和青少年重性抑郁患者常常描述他们的情绪是愤怒或疯狂，而不是悲伤或抑郁。该患者显然非常抑郁，存在自杀观念和幻听；因此住院治疗是一个明智的选择。不过，她似乎并没有危及到自己或他人，也没有证据表明她不能照顾自己；因此不可强制其住院。但是，对于未成年人，父母同意后可令其接受住院治疗，针对该患者显然应该这样做。
在该病例中，疾病类型为重性抑郁障碍，重度，伴心境一致性精神病性特征（表1）。
表1 重性抑郁障碍伴精神病性特征
| 在同一个2周时期内，出现5个以上的下列症状，表现出与患者日常功能相比明显的变 化，其中至少一项是心境抑郁或快感缺失 心境抑郁 对日常活动有明显的乐趣减少或兴趣显著减退 几乎每天失眠或睡眠过多 感到自己毫无价值或不正常的自罪感 注意力集中的能力减退或思维缓慢 有死亡的想法（而不仅仅是恐惧死亡）或自杀 排除双相情感障碍伴混合特征的可能 这些症状令患者感到非常痛苦或导致功能的下降（社交、工作、日常生活） 这些症状不能归因于某种躯体疾病或物质的效应（处方药或毒品） 这些症状不是丧失亲人后正常居丧反应的表现 |
1.重性抑郁障碍伴精神病性特征定义
快感缺失：主观愉悦感的缺失。
与心境一致性的妄想或幻觉：妄想或幻觉的内容反映了疾病的性质。例如，在重性抑郁障碍中，妄想和幻觉内容往往和不足、缺陷或有罪并应受到惩罚有关。
精神病性症状：一种以幻觉和（或）妄想（固有、歪曲的信念）为特点的综合征。个体对现实的判断能力受损。
躯体妄想：对自己躯体歪曲的信念；在抑郁症患者中，这些信念都是关于疾病的，例如，患者觉得自己得了癌症，快死了。
自主神经功能症状：生理性的或涉及躯体功能的抑郁症状，如睡眠、食欲、精力和性欲。抑郁发作中，其他类别的症状包括认知（注意力不集中，自我评价低）和情感（哭泣）。
2.临床探讨
鉴别诊断
研究表明，学龄前儿童重性抑郁障碍的患病率为0.3%，小学生为3%，青少年为6%~7%。遗传因素早年丧亲（11岁前），以及早期负性生活体验是儿童和成年重性抑郁障碍重要的预测因素。青少年抑郁障碍患者往往首诊于儿科医生，这些患者的主诉为突然发作的愤怒和易激惹，对有趣的活动兴趣减少，精力下降，成绩突然下降（因注意力下降所致），熬夜（患者声称想看电视，但实际是因为入睡困难），以及与家人、朋友关系疏远。这时，询问患者的精神病性症状和自杀观念尤为重要。自杀是青少年的第三大死因。其中男性自杀率为18.25/10万人，女性为3.48/10万人。自杀企图更多见于女性，而男性则多会采用致命性的手段。1998—2003年间，在5~19岁的儿童及青少年中，自杀率呈现持续下降，这在很大程度上是因为对青少年抑郁症有了更多的认识，并随后为之提供了治疗。有意思的是，尽管大部分自杀的抑郁症患者在自杀前一个月都寻求过专业人士的帮助，但大部分患者在自杀时均未服用抗抑郁药物。这表明，缺乏实施有效的治疗是一个主要问题。诊断往往很复杂，因为有许多共病的精神障碍会混淆症状，如焦虑障碍、破坏性行为障碍或物质滥用。同样，青少年会患有各种人格障碍，也需要加以考虑。许多躯体疾病和物质也能导致心境障碍（表10-1和表10-2）。
其他心境障碍如双相情感障碍和心境恶劣很难与重性抑郁障碍鉴别。有时双相情感障碍的患者发作几次抑郁后才会出现躁狂发作，仔细询问患者的家族史和病史可以提高临床医生对双相情感障碍的诊断正确率。有些患者在长期的心境恶劣基础上，叠加了重性抑郁的发作，使得诊断愈发困难。分裂情感性障碍包括抑郁症状和精神病性症状；了解病史和病程对于做出诊断往往是很必要的。精神分裂症患者会出现抑郁发作，但这些症状通常是在病程后期才出现，并且精神病性症状和阴性症状较为突出。活性物质依赖也会使得抑郁症的诊断困难，因为抑郁症状和精神病性症状常伴发于许多物质的使用（如酒精或可卡因）；这些都难以与重性抑郁进行区分。患者往往必须戒断达几周以后才能进行明确诊断。
正常的居丧反应，尤其是失去至亲后的前2个月，个体可出现重性抑郁障碍的一些症状。然而，这些症状会随时间而逐渐消失。这提示，一个失去亲人的个体可以发展为重性抑郁，包括罪恶先占观念，觉得是自己造成了所爱之人的死亡，并且会有自杀观念。重要的是，我们应记住，在儿童和青少年的正常丧亲之痛中，他们经常会出现幻觉，会看到已故的亲人或听到他们的声音，并且通常是那些鼓励和安慰的内容。这些通常不是精神病性抑郁障碍的迹象。敌对的指责性的幻觉在重性抑郁障碍伴精神病性特征的患者中更为典型。
3.治疗
2004年10月，美国联邦食品和药物管理局发布了“黑匣子”警示，此警示提及了已被证实的在儿童中无自杀行为的患者在服用抗抑郁药期间增加了两倍的自杀风险。人们对于导致这一结果的原因意见不一，有人认为是因为抗抑郁药物药量不足而导致了抑郁症的恶化，有人认为是因为静坐不能的副反应所致，还有人认为是药物使得抑郁症转换为双相的混合状态。这个警示对许多医生和一般大众有重要影响。Gibbons等人发现，从2003—2005年间，抑郁障碍患者使用抗抑郁药的比例下降，其中，14岁以下的儿童用药下降了20%。与此同时，2003—2004年间，5~19岁的青少年自杀率上升了14%。目前，大多数精神科医生认为青少年抑郁症患者应在密切检测下接受抗抑郁药物治疗。2013年的一项研究美国青少年中，有3.9%在使用抗抑郁药物，通常是用来治疗抑郁或焦虑障碍。
美国儿童和青少年精神病学会（AACAP）已经制定出治疗重性抑郁的临床指南。根据AACAP要求，该患者首先应选择一种SSRI类抗抑郁药和一种非典型抗精神病药物，合并支持性心理治疗，以稳定患者的病情。任何一种药物都应逐渐加量，直到达到治疗效果，或者达到最大剂量后仍无疗效，亦或是患者出现副反应。一旦患者病情稳定，应在药物治疗的同时合并认知行为治疗。如果患者对首选的已达足量的SSRI没有反应或只有部分反应，则应尝试换用另一种SSRI类药物。如果仍没有效果，应考虑换用其他不同类型的抗抑郁药。同样，如果选用的已达足量的非典型抗精神病药物仍不能控制精神症状，也应考虑换药治疗。
如果联合使用的抗抑郁药与非典型抗精神病药物对伴有精神病性症状的重性抑郁障碍儿童患者有效，那么非典型抗精神病药物应持续使用3个月，然后逐渐减量。抗抑郁药应维持治疗6~12个月，然后在2~3个月内逐渐停用。
一旦患者的病情平稳，在使用药物的同时应对患者进行认知行为治疗。就发生负性生活事件的儿童而言，心理治疗重点关注负性自动思维。这种思维会增加事件造成的心理创伤，并有导致患者抑郁发作的倾向。
▶精神病性症状提示重度抑郁，应及时认真考虑住院治疗。
▶儿童和青少年重性抑郁患者常常说他们的情绪是愤怒或疯狂，而不是悲伤或沮丧。
▶当医生问及抑郁症患者有关自杀的问题时，患者会觉得释然。询问自杀念头不会增加患者自杀的风险。在过去的40年中，在15~19岁年龄段的自杀率翻了两番，并且一直占据着青少年死因的第三和第四位。要总是询问儿童和青少年抑郁症患者的有关自杀的问题（你曾想到过死吗？你有没有想过或尝试过自杀呢？）
▶根据AACAP要求，重性抑郁障碍伴精神病性特征的青少年患者应选择一种SSRI类抗抑郁药和一种非典型抗精神病药物联用，两种药物都应逐渐加量，除非已经取得满意的治疗效果，或者达到最大剂量后仍无疗效，亦或是患者出现副反应。
▶如果联合使用的抗抑郁药与非典型抗精神病药物对重性抑郁障碍伴精神病性特征的儿童患者有效，那么非典型抗精神病药物应持续使用3个月，然后逐渐减量。抗抑郁药应维持治疗6~12个月，然后在2~3个月内逐渐停用。
