患者女性16岁，在父母的坚持下来到了急诊室，主诉自杀观念。她说，在过去的一周，觉得生活没有意义，已经计划通过喝酒并服用母亲的阿普唑仑（Xanax）自杀。她称自己的心情抑郁，没有精力，对通常喜欢做的事情不再感兴趣。一周前，没有这些症状。患者说在过去的一周她每天睡12~14小时，吃掉“看到的所有食物”。她从未被诊断过重性抑郁障碍，也从未看过精神科医生。否认任何躯体疾病。患者说直到9天前她还一直每天服用可卡因，持续使用了1个月，但开学后就停用了。

精神状况检查，患者意识清晰、人物、地点和时间定向力完整。言语正常，但情绪“抑郁”，表现为情感受限和焦虑。她否认有幻觉或妄想，但是有自观念，有明确的自杀意图和计划。否认有伤人观念。

▶该患者最可能的诊断是什么？

▶下一步的治疗是什么？

摘要：患者16岁，有自杀观念，停用可卡因9天，前来急诊就诊。1个星期以来，她表现为抑郁、嗜睡、精力减退、快感缺乏和食欲增加。否认躯体疾病，从未被诊断患有重性抑郁障碍。精神状态检查，患者情绪低落、焦虑，情感受限。存在自杀观念，并有具体的意图和计划。

●最可能的诊断：物质/药物所致的抑郁障碍（可卡因）。

●下一步：停止使用毒品通常就能够使情感障碍症状减轻。开始治疗时一般不需要使用抗抑郁药；但是，如果抑郁症状持续存在，便可以使用抗抑郁药治疗。该患者必须要用物质滥用的治疗方案来处理她的物质滥用问题。需收集患者更为详尽的物质滥用史。因为她存在具体的自杀意图和计划，故应该接受精神科住院治疗。

（一）目标

1.识别物质/药物所致的抑郁障碍（表1）；

2.掌握对该障碍患者的治疗建议。

表1 物质/药物所致的抑郁障碍诊断标准

（二）注意事项

该案例的主要注意事项是直到患者停止使用可卡因才开始出现情绪症状。毒品戒断后，患者出现了严重的抑郁情绪与自杀观念。此外，她表现出许多可卡因戒断的体征/症状，这包括乏力、精力减退、嗜睡和食欲增加。患者没有重性抑郁障碍的既往史。

1.物质/药物所致的抑郁障碍定义

快感缺乏：对平时感兴趣的活动丧失兴趣和快感。

活动增多：过度的活动水平显著高于预期的发育阶段和场合。

嗜睡：睡眠量增加（和需要睡眠的主观感受）高于常人所需睡眠量。

冲动：没有经过适当的思考和考虑就采取行动，常常引起危险情况。

2.临床探讨

在美国，2500万人至少曾经使用过一次可卡因，而可卡因依赖患病率为2.7%（双相情感障碍的终生患病率仅为1.6%）。可卡因所致心境障碍可以发生在使用、中毒或戒断过程中。可卡因使用和可卡因中毒，更可能出现躁狂状态；抑郁状态在可卡因戒断过程中更常见。

物质，包括用于治疗非精神障碍的药物，以及神经活性物质，或毒品，都可导致心境的改变。抗高血压药物（尤其是β受体阻滞剂）、干扰素和细胞毒性物质均能导致情绪的不稳定。可导致伴或不伴精神病性症状的抑郁和躁狂或抑郁和躁狂的混合状态。物质中毒和物质戒断都可以导致心境障碍。

3.鉴别诊断

必须很仔细地确认目前是否存在物质中毒或物质戒断情况。要意识到患者往往对医疗人员隐瞒他们的物质使用情况。毒理学筛查和来自家人、朋友的补充病史对于明确物质的实际使用情况是非常有帮助的。如果确定没有物质使用的问题，应考虑诊断原发性心境障碍。如果躯体疾病能够解释抑郁症状，应考虑诊断为其他躯体疾病所致的抑郁障碍。最后，应对患者的病史进行仔细的系统回顾，以确定是否出现过躁狂或抑郁发作，如果出现过，应考虑双相情感障碍的诊断。

4.治疗

物质/药物所致的抑郁障碍的主要治疗方法是停止使用致病物质。对于酒精和阿片类更是如此。另一方面，一些物质停用后起初可导致情绪恶化；例如，停止使用可卡因常常会导致“崩溃”，最常见的表现是严重的焦虑情绪。然而，即使在这种情况下，绝大多数情绪症状通常在几周内自愈，并不需要药物干预。如果停止使用物质几周后，物质所致心境障碍的症状仍未消失，便可以使用精神科药物。例如，一个物质/药物所致心境障碍患者，其主要表现为躁狂症状，可以像治疗双相障碍患者那样，给予心境稳定剂。经过有效的清洗期后，该障碍患者如果仍存在抑郁症状，应该像治疗重性抑郁患者那样给其服用抗抑郁剂。有些研究显示，对于同时存在可卡因使用和共病抑郁的患者，TCAs比SSRIs的疗效要好。

要对患者进行转诊，治疗物质依赖的问题。许多患者需要10次以上的物质滥用治疗，最终达到解毒的目的。

▶症状可以在物质使用期间出现或在停用后的1个月内出现。

▶为了准确地评估情绪症状，不应对处于急性中毒期或戒断反应期的患者进行评估。