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已收藏患者女性55岁，就诊于精神科，主诉过去3个月心情低落。她强调自己的心情一直不好，把目前的状态描述为“这不是我自己”。她还感到精力减退、体重增加2.72~3.18公斤（6~7磅），但食欲并没有增加。否认既往精神病史，不记得在此之前是否有长期的抑郁情绪。否认有其他躯体疾病，除了服用复合维生素，未用过其他药物。她一周饮酒1~2次，每次一杯葡萄酒。每天吸烟5支，否认违禁药物的使用。家族史阳性，她的一位姨妈患有精神分裂症。
精神状况检查，患者穿着整洁、表现疲乏，但对检查合作，眼神交流良好。她存在精神运动性抑制，无震颤。她的语速有些慢，但其他方面不是很明显。尽管交谈过程中反应适切，但她心情是压抑的，并存在相应的情感反应。思维过程清晰，逻辑性强。没有自杀或伤人观念，否认幻觉及妄想。认知功能完整。自知力好。判断力和冲动控制能力未受损。
体格检查：血压110/70mmHg，体温36.7°C。甲状腺弥漫性增大，无压痛。心率和节律均正常。头发粗糙、干枯，未见皮疹。
▶最可能的诊断是什么？
▶下一步最合适的诊断步骤是什么？
摘要：女性55岁，前来精神科就诊。主诉心境低落、精力减退、体重增加、食欲正常。她之前从没有过这些症状，否认既往精神疾病病史。精神检查存在明显抑郁情绪，但其他症状不显著。体格检查中值得注意的是甲状腺弥漫性增大、头发粗糙、干枯。
●最可能的诊断：躯体疾病所致心境障碍；
●下一步诊断步骤：行甲状腺相关检查，包括促甲状腺激素（TSH）、三碘甲状腺原氨酸以及甲状腺素水平。
（一）目标
1.识别躯体疾病所致心境障碍；
2.通过该案例，掌握可疑甲状腺功能减退患者需要做的实验室检查。
（二）注意事项
尽管患者病史中的表现符合重性抑郁发作，但有两点不典型表现。尽管体重增加可见于伴有不典型特征的重性抑郁患者，但这种情况往往同时伴有食欲增加。体重增加而食欲不增加可能提示代谢改变，就像这位患者就是甲状腺功能减退所导致的。甲状腺肿大在重性抑郁障碍患者中少见，该患者存在这个体征，提示应进行特异性的实验室检查。
由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍
1.临床探讨
该障碍的诊断要求存在突出的、持续的抑郁心境，或对活动的乐趣或兴趣明显减少，该障碍是其他躯体疾病的直接的病理生理性结果。抑郁发作导致了明显的痛苦或功能上的损害。注意相类似的诊断其他躯体疾病所致的双相及相关障碍。该障碍以持续的情感高涨或易激惹心境，以及活动增多，精力旺盛为特征，是其他躯体疾病的直接的病理生理性结果。在上述情况下，患者的既往史、躯体检查和实验室检查结果应该能说明躯体疾病和心境改变之间的因果关系。也就是说，抑郁或躁狂不是因患躯体疾病这种心理应激造成的。除了以上诊断标准，要知道心境障碍的发作并非仅仅出现在谵妄时。
2.鉴别诊断
由于众多的躯体疾病和神经系统疾病均能够导致抑郁或躁狂，故躯体疾病所致的心境障碍的鉴别诊断比较多。表1列出了其中的一部分。与物质所致的心境障碍进行鉴别诊断也是非常重要的，不仅仅是指酒精和毒品（中毒和戒断），还包括很多的药物。表2列出了导致抑郁症状的部分药物。区分原发性心境障碍和继发性心境障碍有时会很困难，尤其是患躯体疾病这种心理应激本身就可以诱发抑郁或躁狂的发作。
表1 导致心境障碍的躯体疾病
续表
表2 导致抑郁症状的药物
| 具有儿茶酚胺作用的抗高血压药物 可乐定 普萘洛尔 利血平 利多卡因 甲基多巴 促胃肠道蠕动药物 甲氧氯普胺 镇静催眠药 巴比妥 水合氯醛 苯二氮类药物 类固醇和激素 皮质类固醇 口服避孕药 泼尼松 曲安西龙 神经科用药 金刚烷胺 卡马西平 左旋多巴 苯妥英 重金属 水银 铅 | 镇痛药 吲哚美辛 阿片制剂 抗生素和抗感染药物 氨苄西林 克霉唑 灰黄霉素 甲硝唑 磺胺类药物 四环素 干扰素 杀虫剂 有机磷杀虫剂 抗肿瘤药物 咪唑硫嘌呤 长春新碱 博来霉素 甲氧苄啶 环丝氨酸 长春碱 两性霉素B 甲基苄肼 H2受体抑制剂 甲氰咪胍 雷尼替丁 |
3.治疗
对于其他躯体疾病所致的抑郁（或双相）障碍的治疗，应首先治疗原发性躯体疾病，这样很可能会使心境障碍症状得到改善。例如，在本病例中，如果发现患者患甲状腺功能减退，给予甲状腺素制剂，她的抑郁症状很可能得到改善。如果躯体疾病或神经系统疾病所致的抑郁症状呈长期反复发作，或是躯体疾病无法治愈（如：痴呆、卒中、恶性肿瘤），精神科常用药物以及电休克治疗常常有效，药物包括选择性五羟色胺再摄取抑制剂、五羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药和情感稳定剂。
▶完整的躯体疾病史、体格检查、常规的实验室检查，包括甲状腺相关检查，对于心境障碍首次发作的患者来说至关重要。
▶非典型症状，如不伴食欲增加的体重增加，提示心境障碍可能是由于其他躯体疾病导致的。
▶要做出其他躯体疾病所致的心境障碍（抑郁或双相）的诊断，躯体疾病必须与心境障碍之间存在因果和生理学关系。
▶卒中后抑郁障碍的发生率很高。
