患者男性19岁，大一新生。被他宿舍的室友送来急诊室。他的室友说这名大一新生已经两个晚上都一直忙到凌晨4点，为艺术总决赛进行绘画。室友抱怨患者的行为令他无法入睡，或者经常在他们共用的空间工作。他说，这名学生不停地在画架和窗户前徘徊。他用“令人讨厌的开心”来形容他室友的情绪，尤其是决赛的这一周。患者自诉既往心情良好，在此期间，患者感觉精力旺盛，富有创造力，且对睡眠的需求减少。紧接着感觉心情低落，即使睡眠充足，也常感精力耗竭。这些发作很典型，患者否认与自杀有关的症状，否认精神病性症状。否认物质使用、药物使用或躯体疾病。

▶下一步该如何处理？

▶最有可能的诊断是什么？

摘要：该患者的行为已经有足够的破坏性以至于他的室友带其来医院评估。患者症状的严重程度和病程不完全满足轻躁狂发作的诊断标准。他表现为情感高涨、精力旺盛，目的性行为增加，持续2~3天。患者比平时的睡眠需求减少，表现为精神运动性激越，不停地徘徊。自诉有情绪高涨和情绪抑郁的慢性波动病史。否认物质使用或严重躯体疾病病史。

● 诊断的下一步：完善针对精神检查的典型实验室检查，包括尿液毒理学监测，血液酒精浓度和医学影像学检查。在明确诊断环性心境障碍前，应排除物质使用障碍和躯体疾病。

● 最有可能的诊断：环性心境障碍。

（一）目标

1.掌握环性心境障碍的诊断标准（表1）；

2.掌握如何鉴别环性心境障碍和其他精神障碍，尤其是双相Ⅱ型障碍；

3.熟悉治疗方案。

表1 环性心境障碍的诊断标准

（二）注意事项

该临床案例对环性心境障碍的患者进行了描述。该患者表现为轻躁狂的症状，但不完全符合轻躁狂发作的诊断标准。根据采集到的病史发现，患者几年来存在波动的，亚临床的情绪症状。他自诉身体健康，且无酒精/药物使用，因此更有可能诊断为精神障碍，但是仍需系统的检查来进一步确认。

1.环性心境障碍定义

双相Ⅰ型障碍：要求至少有1次躁狂发作。轻躁狂或重性抑郁发作很常见，但不是诊断所必需的。

双相Ⅱ型障碍：轻躁狂发作+重性抑郁发作

轻躁狂发作：除了病程较短，程度不那么强烈。本质上和躁狂发作的标准相同。情感高涨、膨胀、易激惹，伴有精力旺盛/活动增多，持续4天以上。出现少于3项的相关症状：夸大、冲动、注意力随境转移、危险行为、强制言语，思维奔逸/思维增快，睡眠需求减少，目的性活动增加/精神运动性激越。

躁狂发作：情感高涨、膨胀、易激惹，伴有精力旺盛/活动增多，持续至少7天。出现至少3项相关症状：夸大、冲动、注意力随境转移、危险行为、强制言语，思维奔逸/思维增快，睡眠需求减少，目的性活动增加/精神运动性激越。考虑为躁狂发作，如果表现有精神病性特征，应住院治疗。

重性抑郁发作：情感低落或快感缺失，持续2周。伴有至少4项其他相关症状：自杀观念、疲乏、注意力障碍、过分的自罪、精神运动性抑制/激越、嗜睡/失眠以及无明显原因的食欲/体重改变。

混合发作：情感障碍的发作同时出现情绪谱里不同相的症状，如在躁狂发作期出现抑郁症状，或在重性抑郁发作期内出现躁狂症状。

2.临床探讨

环性心境障碍是一种慢性的，波动性的心境障碍，和双相Ⅱ障碍相比，其严重程度要比轻躁狂和抑郁发作轻。症状有时和双相Ⅱ障碍的严重程度相近，但病程较短。大多数环性心境障碍的患者存在混合症状，并伴有明显的易激惹。患者经常被形容为喜怒无常，或由于他们不可预测的情绪变化让人感到不可靠。环性心境障碍发病前存在潜伏期，但通常起病于青少年期或成年早期。一些环性心境障碍患者会继续发展成双相Ⅰ型或Ⅱ障碍。为了归为一类疾病，必须出现情感障碍中明显痛苦和功能损害的后果。

DSM-5与DSM-IV-TR的不同之处：DSM-5中规定如果不完全符合轻躁狂发作和重性抑郁发作的诊断标准，才能诊断环性心境障碍。

3.鉴别诊断

与环性心境障碍鉴别的疾病很多。首先应排除物质引起的，或其他躯体疾病引起的情绪改变。药物或禁用药物-尤其是兴奋剂和非甾体类-都能引起情绪波动。采集完整的病史，包括家人提供的信息，并进行精神检查，以及尿液毒理学检测。如果停用物质后，患者情绪稳定下来了，那么很可能表示物质是罪魁祸首。同时，要评估慢性躯体疾病，如甲状腺功能亢进和癫痫。要谨慎地评估躯体原发疾病，尤其是起病较晚的疾病。

双相Ⅰ型或Ⅱ障碍快速循环型的表现和环性心境障碍相似，因为它们都存在情绪的频繁波动。快速循环型要求在12个月内，至少有4次发作。双相Ⅱ障碍以抑郁和轻躁狂发作为特征，双相Ⅰ型障碍定义为有明确的躁狂发作，同时要有重型抑郁发作。双相障碍的患者可表现为“混合状态”，同时存在抑郁和躁狂（轻躁狂）的表现。也应与伴有情感症状的精神病性障碍相鉴别，但精神病性特征的表现可排除环性心境障碍。边缘性人格障碍也会表现出情绪不稳和人际关系困难，也可能共病环性心境障碍。

4.治疗

对于环性心境障碍的治疗，和双相障碍相关的药物治疗方案一样。心境稳定剂，如锂盐和丙戊酸盐，作为一线用药。非典型抗精神病药物可用于急性期和维持期。拉莫三嗪可用于治疗抑郁症状。在环性心境障碍的患者中，应避免使用抗抑郁药物，这会增加抗抑郁药物引起的躁狂（轻躁狂）的敏感度。对患者和家庭成员进行有关疾病和选择治疗方案的宣教。支持性心理治疗和领悟疗法能帮助患者提高对症状的识别能力，建立良好的应对机制。

▶患者经常因为抑郁而寻求帮助，但在躁狂（轻躁狂）发作时，通常是由他人带来医院。

▶尤其当发病年龄较晚时，要仔细评估躯体病因。

▶避免在环性心境障碍患者中使用抗抑郁剂，这特别是会使抗抑郁剂引起的躁狂（轻躁狂）敏感性增加。

▶患有环性心境障碍的患者之后有可能发展成双相Ⅰ型或Ⅱ障碍。

▶要为患者提供有关药物及其可能的副作用方面的详细的心理学教育。

▶对于育龄妇女，如果服用潜在致畸作用的药物，应采取适当的避孕措施。增加每日的叶酸用量，以减少先天畸形的风险。