男孩14岁，在上学时间被父母在家中地下室发现后送到急诊室。学校电话通知其父母他们的儿子已经4天未到校上课，父母于是返回家中。患者当时正在忙于完成一项计划，他认为可以解决石油危机。由于科学老师不让患者在下课后使用学校的实验室，于是等父母一上班，他便从学校返回家中。由于离开学校的时间太晚，学校的门卫询问患者，患者便与其发生争执。患者称学校的门卫是一名外国间谍，他试图阻止自己的计划。

父母对于他们的儿子喜欢科学感到自豪，但是也承认他近来很难管理。他不停地谈论自己的计划，其他人根本插不上嘴。他的狂热很明显。最近的几个星期，读书到深夜，睡眠很少。尽管这样，好像仍然精力充沛，他对于如何拯救世界的详细计划让父母的朋友很是吃惊。朋友无法忍受他对于该计划不断增加的兴趣。别人很难跟上他一连串的想法。他在检查室内走来走去，说“我很着急，我要回去完成计划，不然就太晚了。”尽管不知道谁构成了威胁，但是因为他的工作如此重要，故担心自己会处于危险之中。

▶最可能的诊断是什么？

▶最佳的治疗方法是什么？

摘要：一名14岁的男孩因为他逃学回家，以完成拯救世界的计划工作，故被父母带到急诊室。近几个星期，这个问题越来越严重。他不睡觉，但是精力充沛。思维紊乱，对于自己没完没了地说话对他人造成的干扰毫无察觉。易激惹、情绪不稳定。想法偏执且夸大。

●最有可能的诊断：双相I型障碍，目前或最近一次为躁狂发作，伴精神病性特征。

●最佳治疗方案：心境稳定剂（如：丙戊酸盐、锂盐）和非典型抗精神病药物。根据美国儿童青少年精神病学会（AACAP）指南，如果没有精神病性症状可单一药物治疗，传统心境稳定剂，如锂盐、丙戊酸盐、卡马西平，或是非典型抗精神病药物，如奥氮平、喹硫平、利培酮，是一线治疗药物。大多数指南推荐锂盐或是双丙戊酸盐作为不伴精神病性症状的躁狂发作的首选药物。锂盐是FDA批准的唯一一个治疗12岁及以上儿童双相障碍患者的药物。双丙戊酸盐已经用于治疗幼儿癫痫很多年，有着明确的安全和风险预测，所以对于小于12岁的儿童患者，丙戊酸盐可能是更好的选择。考虑到这位患者有着明显的思维障碍和妄想，应该同时应用一种心境稳定剂和一种非典型抗精神病药物。

（一）目标

1.熟悉双相障碍的诊断标准；

2.熟悉双相障碍的住院治疗标准；

3.熟悉双相障碍的最初治疗计划。

（二）注意事项

该患者主要表现夸大、自尊心膨胀、偏执、睡眠需求减少、精力旺盛、言语急迫、活动增加。似乎这些症状是经历几周时间逐渐发展而来。患者和他的父母一开始都没有感到烦恼，直到他的行为变得更加令人讨厌以及学业受到影响。并不清楚是否这是该患者的第一次发作。尽管该患者表现出典型的心境高涨的躁狂发作，但一定要记住儿童双相障碍患者一般都表现为混合发作或是以短期的强烈不稳定情绪和易激惹为特征的烦躁不安。该患者需要住院治疗吗？当然。尽管他明显变得越来越难以管理，但患者并没有表现出对自己或他人的严重的危险性。父母并不知道他一早就离开学校，也不知道他做些什么或他在哪儿。患者做出导致痛苦后果的冲动行为的风险较高（比如草率的性行为、疯狂购物以及其他令人愉快的危险行为）。住院有助于立即开始药物治疗，并有利于将药物滴定到有效剂量。因为患者是未成年人，应由其父母签署自愿住院。在开始服用心境稳定剂及非典型抗精神病药之后，要对患者进行密切监测。如果服用治疗剂量的药物只有部分疗效，那就应该加用其他心境稳定剂。如果无效，换用另一种心境稳定剂可能是最好的选择。

1.双相障碍定义

双相I型障碍：在病程中有完整的躁狂发作症状的综合征。

双相II型障碍：以重性抑郁发作和轻躁狂发作（心境高涨、夸大或易激惹，活动增加或精力旺盛，但从未达到躁狂发作的诊断标准）为特征。

轻躁狂发作：症状与躁狂类似，但是并没有达到相同的严重程度或社会功能损害程度。尽管轻躁狂表现为情感高涨，且患者对此几乎无自知力，但一般不会出现精神病性症状、思维奔逸、或明显的精神运动性激越。

快速循环型双相障碍：一年中至少四次发作，既有以反应迟钝为特点的抑郁发作，也有轻躁狂或躁狂发作。发作间歇，有至少2个月的全部或部分缓解期，或是由一相完全转化为另一相（由躁狂转为重性抑郁状态）。

情绪不稳：一种在两个极端间快速转换的心境或情感。比如，一位患者可能一分钟前还在大笑、情绪高涨，紧接着就表现出强烈的愤怒，在随后的几分钟，交谈时又表现出极度的悲伤。

2.临床探讨

精神障碍诊断与统计手册（DSM-5），对于儿童双相情感障碍的诊断标准与成年人的一样（表1）。儿童及青少年双相情感障碍恰当的诊断标准是精神科最具争议的领域之一。一些学者提出，很多双相障碍青少年都有严重的情绪失调，每天会出现多样的、强烈的、持续的情绪波动或情感爆发，包括较长时期易激惹之后出现短暂的欣快感。这些孩子每天平均出现3~4次这样的循环。因此，这些学者认为虽然这些孩子不符合DSM-5双相障碍的诊断标准，但有上述情绪失调，故临床医生应该将这些儿童诊断为双相情感障碍。而另一些人则认为很多有发作性情感爆发和情绪不稳定的青少年，实际上是有性格方面的问题，也属于早期人格障碍的一部分，而这些个体会被误诊为双相情感障碍。在DSM-5中，这些反复出现情感爆发的个体被诊断为破坏性心境失调障碍。

表1 儿童双相情感障碍（躁狂发作）诊断标准

目前的《精神障碍诊断与统计手册》对于儿童双相障碍的诊断没有变动

异常的而且持续的心境高涨、夸大或激惹，以及持续性精力旺盛，持续至少1周，（或如果 有必要住院治疗，则可短于1周） 在心境障碍和精力旺盛期的时期内，存在至少3项以下症状 自尊心膨胀或夸大 睡眠需求减少 比平时更健谈或有持续讲话的压力感 意念飘忽或主观感受到思维奔逸 注意力随境转移 有目标的活动增多或精神运动性激越 过度地参与那些结果痛苦的可能性高的活动（例如，无节制的购物，轻率的性行为，愚 蠢的商业投资） 这种心境障碍严重到足以导致显著的社交或职业功能的损害，或必须住院以防止伤害自 己或他人，或存在精神病性特征 这种发作不能归因于某种物质或药物

异常的而且持续的心境高涨、夸大或激惹，以及持续性精力旺盛，持续至少1周，（或如果有必要住院治疗，则可短于1周）在心境障碍和精力旺盛期的时期内，存在至少3项以下症状自尊心膨胀或夸大睡眠需求减少比平时更健谈或有持续讲话的压力感意念飘忽或主观感受到思维奔逸注意力随境转移有目标的活动增多或精神运动性激越过度地参与那些结果痛苦的可能性高的活动（例如，无节制的购物，轻率的性行为，愚蠢的商业投资）这种心境障碍严重到足以导致显著的社交或职业功能的损害，或必须住院以防止伤害自己或他人，或存在精神病性特征这种发作不能归因于某种物质或药物

成人中，情感障碍的总体患病率大约为1%，随着年龄的增长发病率也在升高。普通人群中，青少年双相障碍的患病率也大概为1%，事实上，这两个患病率相同是非常有意义的，因为双相障碍是终身性疾病，年轻人的总体患病率应低于成年人。这意味着一些被诊断为双相的儿童确实存在双相障碍误诊的问题。双相障碍很少发生于学龄前儿童。青春期前儿童中，双相I型障碍的发生率为0.2%~0.4%。

研究表明，那些不符合DSM-IV躁狂发作（未特定的双相情感障碍）诊断标准但被诊断为双相情感障碍的青少年成年后患其他种类精神障碍的发病率升高，但患双相情感障碍的发病率并没有升高。

临床医生必须对诊断青少年双相情感障碍持非常谨慎的态度，如果是其他人作出的诊断，应该对其准确性持有怀疑态度，尤其是患者可能不完全符合DSM-5中双相情感障碍的诊断标准。AACAP指南建议，当诊断儿童或青少年的躁狂或轻躁狂时，要符合双相的所有诊断标准，包括时间标准：躁狂发作病程为1周，重性抑郁为2周。

心境障碍有家族聚集倾向。如果家族中有成人心境障碍患者，那么该家族中儿童心境障碍患者患病率至少是普通人群的3倍，终身患病风险为15%~45%。研究发现，同卵双生子均患双相情感障碍的比例为69%，而异卵双生子的这一比例为19%，这表明其有很强的遗传因素，也提示社会心理因素在心境障碍的发生过程中有一定的影响。

由于缺乏躁狂发作，在青春期之前很少有患者诊断为双相I型障碍。在青少年双相I型障碍患者中，重性抑郁发作通常在躁狂发作之前出现。一般认为，在典型的躁狂发作出现之前，已经存在一些明显的变化，且通常伴有夸大妄想和幻觉。青少年的躁狂发作通常伴有精神病性症状，且通常需要住院治疗。轻躁狂发作必须要与注意缺陷/多动障碍（ADHD）相鉴别，后者主要特点是日常活动时一贯性的表现为注意力涣散、冲动、活动过度，一般在7岁之前起病。患注意缺陷/多动障碍的儿童经常共病对立违抗障碍（ODD），患儿表现为对抗、挑衅他人的愿望，违反不太重要的规则；或是出现品行障碍（CD），这些青少年会挑衅性地违反重要的社会规则。共病ADHD和ODD或是CD的青少年患者会表现出一种注意力涣散、运动性激越以及冲动性愤怒爆发的行为模式，可能会误诊为双相情感障碍。学龄前的行为表现成为至关重要的信息，因为在这个年龄段双相情感障碍极少出现，而ADHD和ODD则更为常见。随着DSM-5的发布，之前诊断为双相情感障碍的儿童以后会诊断为破坏性情绪失调障碍。

3.鉴别诊断

双相障碍患者通常伴有精神运动性激越或活动增加，必须仔细地与ADHD症状相鉴别，尤其是共病ODD或CD的患者。如果是双相障碍抑郁发作，必须排除其他心境障碍，包括重性抑郁或伴有抑郁情绪的适应障碍。物质中毒、焦虑障碍、药物不良反应、躯体疾病相关的心境障碍也必须排除。

4.与患儿和家属一起工作

AACAP治疗指南指出，家属的重要性在于可以提供详细的既往史和目前的病情，这对于做出准确诊断是非常有必要的。采集病史的过程中，弄清楚患者父母或其他家庭成员是否有双相情感障碍病史或有未诊断或未治疗的双相情感障碍，这点非常重要。在这种情况下，要确保家庭成员接受了恰当的治疗，这对于患儿的生活环境有非常重要的有利作用。最后，确保家属完全理解双相情感障碍是一种什么样的疾病、疾病的临床发展过程、如何有效地治疗，以及如何有效的支持双相情感障碍患者。

5.治疗

在双相情感障碍的治疗中，药物治疗的作用非常重要，要根据AACAP指南的建议对青少年双相障碍患者进行治疗。常用的是情感稳定剂，例如碳酸锂、卡马西平、双丙戊酸盐，对于预防和治疗躁狂发作有效。锂盐是FDA批准的唯一一种可以用于治疗12岁及以上双相情感障碍青少年患者的药物。要对所有的药物进行血药浓度监测，以确保其剂量在治疗范围内。AACAP治疗指南指出，目前缺乏有关青少年双相抑郁治疗研究的有效数据，但同时也推荐锂盐可作为治疗青少年双相抑郁的一种选择。一项关于传统情感稳定剂的荟萃分析指出，对于抗躁狂药物的有效性仍需要更多的双盲试验来证实。对于其他抗癫痫药物的有效性仍缺乏相应的证据。

服用锂盐的患者应常规监测甲状腺功能和肾功能，而对于使用卡马西平的患者，则需要密切检测罕见的再生障碍性贫血和粒细胞缺乏症。如果患者服用双丙戊酸盐则还要监测肝功能和血小板水平，很多研究提示服用双丙戊酸盐治疗癫痫的女性高发多囊卵巢综合征，这也引起了人们对于长期服用双丙戊酸盐的双相情感障碍的年轻女性更多关注。有证据显示，很多情感稳定剂都有致畸作用。所以，在给育龄女性患者开具此类药物前均应完善妊娠试验。

非典型抗精神病药物，例如奥氮平、利培酮和喹硫平，也可作为单一用药治疗躁狂发作。这些药物不像锂盐、双丙戊酸盐、卡马西平，它们没有致畸作用。服用非典型抗精神病药物治疗的患者应仔细监测是否存在代谢综合征，包括体重增加、糖尿病、高胆固醇血症。迟发性运动障碍是非典型抗精神病药物可能会出现的一种不良反应，所以应在基线期，并定期使用异常不自主运动量表（AIMS）评估异常运动。

根据APPCAP指南建议，在双相抑郁期可考虑超范围使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和丁胺苯丙酮。拉莫三嗪和双丙戊酸盐也可作为另外的治疗选择方案。很多抗抑郁剂都被认为可触发或是“诱发”躁狂发作，因此要谨慎使用，而且要密切监测患者，以防躁狂症状的急性发作。

治疗儿童期的双相情感障碍会非常困难。可能会共病多种精神障碍，尤其是ADHD。如果在对双相情感障碍进行了恰当的治疗，而未处理共病的精神障碍，患儿可能会持续存在学习障碍和功能损害的问题。如果缺少对这种高发共病情况的识别能力，可能会使医生认为没有治疗效果而进行不必要的反复药物试验。

儿童双相情感障碍的治疗包括心理治疗和精神药物治疗。学校和家庭都应该参与治疗，因为双相情感障碍对患者可能产生深远的影响。认知疗法通常也是治疗中很重要的一部分，其关注于减少消极观念和建立自信。当家庭动力学因素对症状造成影响时，可以使采用家庭治疗。

▶AACAP实践指南认为在对儿童或青少年作出躁狂和轻躁狂诊断时，要满足所有的DSM诊断标准，包括病程标准，躁狂发作为1周，抑郁发作为2周。

▶AACAP治疗指南指导小组的多数成员建议将锂盐和双丙戊酸盐作为治疗不伴有精神病性症状躁狂发作的首选药物。

▶在儿童双相障碍患者中，精神障碍共病现象高发。

▶情感稳定剂致畸风险高。