患者女性15岁，最近因自杀未遂住院，并被父母带到诊室。在参加了周末一个聚会后不久便企图自杀。据说在这个聚会上她同最好的朋友发生争吵，离开时非常生气。住院时的病史显示，患者在过去几个月变得易怒，在学校表现不好，睡眠欠佳，兴趣缺失，无力，远离朋友和家人。她的出院小结的入院诊断是重性抑郁障碍，为此她开始服用氟西汀（百忧解）。患者住院3天，在其出院两周后来就诊，她表现地非常愉快，精力充沛，十分开心。说自己没有任何问题，并解释说以前的自杀是为了引起注意的幼稚行为。她说医院的医生非常好，帮助她解决了所有问题。对医生印象非常深刻并决定从事精神病学，这样她可以帮助更多的人。随后与其父母交流时，他们说在家里她的睡眠和情绪很好。然而，他们非常担心，因为女儿担心医生办公室里有摄相机在监视她。患者也认为她被学校里的几个男生跟踪。

▶最可能的诊断是什么？

▶针对这种情况，最佳治疗方法是什么？

▶这个患者需要住院吗？

摘要：患者女性15岁，因具有严重的抑郁的症状和自杀未遂被诊断为重性抑郁障碍。根据诊断给予相应治疗，效果似乎也很好。但是她的父母注意到，在情绪症状缓解后，仍然存在偏执症状的一些证据。

●最可能的诊断：分裂情感障碍（表1）。

表1 分裂情感障碍的诊断标准

患者必须出现精神分裂症急性发作期的精神病性症状 在整个发病阶段有精神病性症状，同时伴有明显的情感症状（躁狂或抑郁） 在病程的某个阶段，精神病性症状是独立存在的，换而言之，不存在情感症状。在发病期 间，在无情感症状的情况下，精神病性症状必须持续存在至少两周 此障碍并非由于某种物质或一般躯体情况所致

患者必须出现精神分裂症急性发作期的精神病性症状在整个发病阶段有精神病性症状，同时伴有明显的情感症状（躁狂或抑郁）在病程的某个阶段，精神病性症状是独立存在的，换而言之，不存在情感症状。在发病期间，在无情感症状的情况下，精神病性症状必须持续存在至少两周此障碍并非由于某种物质或一般躯体情况所致

●最佳治疗：应该首先使用抗精神病药（如氟哌啶醇或利培酮）。如果单独使用这些药物无效，可以合并使用抗抑郁药（通常首先使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂［SSRI］）

●是否需要住院：不需要。患者目前没有伤害自身及他人的危险，并且可以自我照料。像现在这种状况，应该门诊治疗，除非患者病情恶化或再次出现自杀观念。

（一）目标

1.识别分裂情感障碍患者并可以准确诊断；

2.掌握这种疾病有两种亚型：抑郁型和双相型；

3.掌握针对该疾病所推荐的药物治疗；

4.掌握该疾病住院治疗的指征。

（二）注意事项

这个患者有几个月的病史，听起来像情感症状（抑郁），氟西汀治疗后得到缓解。然而，有证据表明，患者在没有情感症状时持续存在偏执妄想（坚信医生办公室有摄像头在监视她）。在情感症状存在时，精神病性症状持续存在，而精神病性症状存在时，情感症状并未持续存在，这是本病诊断的关键。尽管没有问患者的躁狂症状，但是存在这样的症状对患者的病史至关重要，因为可以使分裂情感障碍亚型从抑郁型变为双相型，转而影响药物治疗方案的选择。没有这些症状，这个患者将被诊断为抑郁型分裂情感障碍（例如，双相型分裂情感障碍的患者必须使用心境稳定剂如丙戊酸盐）。一些研究显示，相对于成年患者来说，年轻患者有更为严重的精神病理学症状。

研究也发现，精神分裂症和分裂情感障碍患者的大脑存在异常。一项MRI研究证实，这些疾病的早期阶段，就存在脑白质病理改变。这些研究结果表明，在此类疾病中，额颞功能和左侧优势半球表现出病理生理学方面的障碍与异常。

DSM-5对于该疾病的描述：总体来说，诊断标准和以往是相同的。但是DSM-IV中的特征说明（躁狂为主型或抑郁为主型）已被删除。

（一）分裂情感障碍定义

无力：缺乏活力。

兴趣缺失：患者对以往感兴趣的活动，如爱好缺乏兴趣。

接触性离题：是一种思维过程障碍，指某人的思维从最初的问题或思路“突然离题”，而且不能回到最初的思路。

（二）临床探讨

鉴别诊断

分裂情感障碍鉴别诊断的关键在于通过病史回顾（由患者或其他重要人物提供）对患者的纵向功能进行认真的检查。如果可能，必须对患者几年时间内的精神病性症状时期，精神病性症状和情感症状（躁狂和（或）抑郁）共存的时期进行仔细梳理，物质所致的心境障碍很难与分裂情感障碍相鉴别，包括可卡因和苯丙胺中毒（躁狂症状），可卡因戒断（抑郁症状），以及许多包括类固醇和抗帕金森病药物在内的处方药的效应。精神分裂症可出现类似症状，但是情感症状通常只是短暂的，在疾病的总病程中只占一小部分。双相障碍，躁狂发作患者的情感症状（兴奋，易激惹）通常在精神病性症状之前出现，同样，伴有精神病性症状的重性抑郁患者其抑郁情绪也先于精神病性症状出现。

（三）治疗

分裂情感障碍患者大多对抗精神病药物反应良好，通常需要长时间的治疗。尽管氟哌啶醇和典型抗精神病药物曾经是治疗选择（实际上是唯一可用的选项），但现在则更多选用新的非典型（第二代）抗精神病药物，因为其副作用更为温和。这类抗精神病药物不会引起迟发性运动障碍，也不会引起多数的锥体外系症状和恶性综合征。由于这些药物几乎不引起抗胆碱能副作用，所以患者更易依从。然而，很少有证据表明第二代抗精神病药的效果优于第一代。这两类药物作用时间几乎相同，每日服药1~2次。

存在躁狂症状的分裂情感障碍患者需要服用心境稳定剂如锂盐，卡马西平，以及丙戊酸盐。对伴有抑郁情绪的分裂情感患者合并使用抗抑郁药和抗精神病药物有时也有帮助。但是，针对这类患者，只有在单独使用抗精神病药物对改善其情感症状无效时，才合并使用抗抑郁药。其他的治疗方式包括住院治疗，特别是在患者出现精神病性症状，以及不能自我照料时。通常用于精神分裂症患者的心理社会康复治疗通常也适用于该类患者，因为此类患者要遭受精神分裂症患者所遇到的社会性隔离，冷漠，人际关系困扰等，尽管没有达到同样的严重程度。

最近，经颅磁刺激（TMS）在治疗精神分裂症及分裂情感障碍患者的精神病性症状中表现出一定的治疗作用。

▶与精神分裂症不同，分裂情感障碍患者在其发病期间会出现情感症状。

▶一旦清楚的获得患者症状及社会功能的纵向病史，被诊断为双相情感障碍或者精神分裂症的患者很可能是分裂情感障碍的患者。

▶伴有躁狂症状的分裂情感障碍患者应该服用心境稳定剂和抗精神病药物。伴有抑郁症状的分裂情感障碍患者应该单一使用抗精神病药物进行治疗；如果无效，也可以使用抗抑郁药。

▶与成人分裂情感障碍患者相比，年轻患者可能出现更加严重的症状。