一个7岁的女孩在她二年级的老师的建议下被带到儿科就诊。暑假结束后，患者已经上课3周。据老师反映，自开学后，患者难以完成她的课堂任务。虽然很少捣乱，但不能在规定的时间内完成家庭作业，而她的同学完成同样的家庭作业并无困难。并且，她写作业时经常是因为粗心而出错。虽然能够通过考试，但成绩下降，而且在课堂上好像常常做白日梦。当要求患者完成一件任务时（例如：艺术课），需要对她重复说明多次，她能完成。她喜欢体育课，并且在课上做得很好。女孩说上体育课时，似乎就是她的天下。老师反映，她经常注意力不集中，他们不得不叫她的名字或者挥手示意，以引起她的注意。她曾出现过面无表情的凝视，但也不能持续几秒钟将注意力集中在老师身上。

虽然父母也注意到患儿在家里也出现同样的行为，但他们没有特别重视，因为他们已经找到解决这些问题的方法。当他们监督孩子做作业时，虽然她可以完成作业，但是作业中有很多因粗心出现的错误，所以他们要不断地检查她的作业。而当指出这些错误时，她似乎知道正确的答案。家长还反映，如果不每时每刻的督促，早晨她不能做好上学的准备。她的卧室一团糟，并且总是丢东西。父母描述他们的女儿是一个快乐的孩子，喜欢与她的兄弟姐妹和朋友一起玩。他们认为她不喜欢上学，除了体育课。

▶最可能的诊断是什么？

▶针对这种疾病，推荐的治疗方法是什么？

摘要：一个7岁的小女孩在老师的建议下去看精神科医生，原因是她粗心、注意力分散、注意力难以集中，以及学习效率差，导致学习成绩下降。父母反映她在听从指令方面存在问题，组织能力差和健忘。她没有任何抑郁症状，精神病性症状，也不存在发育方面的问题。

●最可能的诊断：注意缺陷/多动障碍（ADHD），注意力缺陷型。

●推荐的治疗方法：药物与心理治疗联合应用。药物可选用中枢兴奋剂或托莫西汀；心理治疗包括父母行为训练和课堂行为矫正治疗。

（一）目标

1.根据症状表现，能够识别注意缺陷障碍；

2.了解注意力缺陷障碍的亚型之间的差异；

3.了解这种疾病的最佳的治疗方案。

（二）注意事项

该患者是典型的注意缺陷障碍，注意力缺陷型（与多动型相对应）。她的临床表现符合这种疾病，包括注意力不集中、粗心犯错、集中注意力困难、难以听从指令、难以有效地组织任务、健忘（表1）。这种疾病女孩比男孩更常见。与多动型和混合型相比，她没有明显的多动症状；具体而言，她没有表现出如扭动身体、离开座位、跑或爬、讲话过多或不停的活动。

最新的美国儿童和青少年精神病学会（AACAP）临床指南建议，患者可以使用中枢兴奋剂或托莫西汀治疗。中枢兴奋剂具有比托莫西汀起效快、治疗效果好的优势。在下述情况中，托莫西汀经常作为一线药物使用：ADHD个体或家庭存在物质滥用问题（它不是一种易被滥用的管制药物），ADHD合并抽动障碍（不会像兴奋剂一样引起或加重抽动），或ADHD合并焦虑障碍。

当中枢兴奋剂和托莫西汀无效时，可以换用其他药物，包括丁胺苯丙酮（安非他酮），丙咪嗪，去甲替林和匹莫林。ADHD患者在服用稳定剂量中枢兴奋剂或其他ADHD治疗药物后出现睡眠紊乱或激越行为，通常可使用小剂量的可乐定或胍法辛进行干预。

单独药物治疗很少有效。一般情况下，当药物控制症状后，采取父母行为训练（培训父母使其教养方式与孩子的特殊需求相适应）和课堂行为矫正治疗是有效的。

表1 注意缺陷/多动障碍的诊断标准

患者存在6项或以上注意力缺陷或多动/冲动方面的症状 有证据表明，这些症状在7岁之前出现 症状所致的损害至少存在于两种场合（学校、工作场所或家庭） 具有临床意义的显著损害 注意缺陷症状包括： 因粗心犯错 集中注意力困难 别人与他说话时，常常心不在焉 经常不能听从指令完成学习工作等任务 经常难以安排好作业或活动 经常逃避那些需要保存注意力集中的作业或工作 经常丢东西 经常因外界刺激而分心 多动的症状包括： 经常手或足有很多小动作，或在座位上扭动 经常离开自己的座位 经常在不合适场合过多地走来走去或爬上爬下 经常难以安静地参加游戏或课余活动 经常不停地活动 经常讲话过多 冲动的症状包括： 经常在他人提问尚未完成时便急于回答 经常难以耐心等待轮换 经常打断或闯入他人的谈话或游戏

患者存在6项或以上注意力缺陷或多动/冲动方面的症状有证据表明，这些症状在7岁之前出现症状所致的损害至少存在于两种场合（学校、工作场所或家庭）具有临床意义的显著损害注意缺陷症状包括：因粗心犯错集中注意力困难别人与他说话时，常常心不在焉经常不能听从指令完成学习工作等任务经常难以安排好作业或活动经常逃避那些需要保存注意力集中的作业或工作经常丢东西经常因外界刺激而分心多动的症状包括：经常手或足有很多小动作，或在座位上扭动经常离开自己的座位经常在不合适场合过多地走来走去或爬上爬下经常难以安静地参加游戏或课余活动经常不停地活动经常讲话过多冲动的症状包括：经常在他人提问尚未完成时便急于回答经常难以耐心等待轮换经常打断或闯入他人的谈话或游戏

1.注意缺陷/多动障碍定义

注意力分散：与年龄不相称的注意力无法集中。

多动：是指显著高于预期和个人发育水平的过度活动。

冲动：采取行动前没有充分考虑后果，经常会导致危险发生。

2.临床探讨

注意缺陷/多动障碍是指与年龄和发育水平不相符的持续的注意力不集中和（或）活动过度。症状必须存在至少6个月，7岁前开始出现，症状所致的损害至少在两个地点（例如：家庭和学校）被观察到。应该注意得是有的家庭没有很多规矩，在最初时父母没有意识到孩子的注意力持续时间短，过度活动或容易冲动。在这种情况下，要与包括学校在内的其他观察者（日托、课后计划、临时保姆）联系，以确认ADHD症状是否普遍存在。青春期前儿童的发病率在3%~5%，男孩患多动-冲动型者比女孩要多。注意力缺陷型的特点是在日常活动中表现不注重细节，在执行任务时不能集中注意力，难以按照指令完成任务，组织能力受损，乱放物品，容易受外界刺激而分心，健忘。多动表现为手和脚活动增加导致的坐立不安，在教室中难以坐在自己的座位上，游戏活动时发出令人不愉快的声音，以及持续性活动增多行为模式，活动增多并不能根据社会环境做出显著改善。冲动的特征性表现是在他人提问尚未完成时便急于回答，常不能耐心排队或等待轮换，在不合时宜的情况下插嘴和讲话过多。

虽然ADHD的确切病因尚不十分清楚，但是有证据表明，它与前额叶皮质部分区域多巴胺和去甲肾上腺素功能减低有关。背侧前扣带回皮层参与个体注意力的指向性，而背外侧前额叶皮质参与注意力持续性，以及各种执行功能。上述脑区均与ADHD发病有关。前额叶皮质运动区损伤可引起多动症状。眶额叶皮质活动降低与冲动行为有关。ADHD患者症状表现取决于前额叶皮质各区域的相对受损程度。

3.鉴别诊断

儿童和青少年ADHD患者常合并对立违抗性障碍（ODD）或品行障碍。需要谨记，药物治疗作用包括以下三方面：（1）帮助孩子安静地坐着——如果孩子想安静坐着；（2）帮助孩子集中注意力——如果孩子想集中注意力；（3）帮助孩子在行动之前思考——但不会影响到孩子是否能做出正确的决定。但是，当疏忽ODD或品行障碍的诊断时，导致很多医生试图通过药物治疗这些有目的的破坏性行为。

ADHD患者经常有学习障碍，要对每一个疑似存在学习障碍的孩子进行全面的评估。早发性双相情感障碍患者，也可出现坐立不安及注意力分散，但除此之外，他们还存在情绪症状。铅中毒可导致多动，在初次评估时需要检测血铅含量以排除铅中毒。

癫痫小发作患者可能会出现注意力差的情况。然而，经过仔细询问病史，医生通常可以了解到患者存在短暂的意识丧失，而不知道周围发生了什么，通常描述为短暂性失神（失去注意）。ADHD注意缺陷型患者会反映当他们注意力不集中时，脑子里正在想着其他事情。应该询问家长和老师，孩子是否出现过凝神发呆，当与孩子面对面说话孩子仍无反应，这有可能是癫痫小发作。如果在采集病史后，还不能排除癫痫小发作，应该进行脑电图检查。

ADHD，特别是当合并对立违抗性障碍时，可能被误诊为儿童双相情感障碍。参见案例5，在此病例中对儿童双相情感障碍进行了充分讨论。

4.治疗

约70%~80%的ADHD患儿对中枢兴奋剂有效，无论是哌甲酯还是安非他明。主要的不良反应包括食欲下降（有时会影响之后的生长发育速度），早期会出现失眠、易激惹、烦躁不安、头痛。有时，中枢兴奋剂诱发抽动或者使原有的抽动障碍加重。总体来说，中枢兴奋剂起效非常迅速，它们的治疗效果通常在一天内消退。

托莫西汀是一种强效的选择性突触前膜去甲肾上腺素再摄取抑制剂，是一种有效的替代中枢兴奋剂控制ADHD症状的药物。它不属于中枢兴奋剂或管制药物。通常2~3周缓慢起效，一旦起效，能维持24小时疗效。许多患者服药后会睡得很好，偶尔会有镇静的主诉。需要注意患者的食欲。托莫西汀不会引起抽动。

中枢兴奋剂和托莫西汀均会使患者食欲减退，因此在服药期间必须注意测量患者身高和体重，观察是否出现药物相关性生长速度缓慢。

有研究结果表明，安非他酮、丙咪嗪、去甲替林治疗多动症有效。因丙咪嗪和去甲替林均会引起QT间期延长，所以在服用丙咪嗪和去甲替林时，注意监测血药浓度和心电图（ECGs）。安非他酮禁用于癫痫患者。安非他酮具有多巴胺能作用，可能会加重抽动。

父母行为培训和课堂行为矫正治疗ADHD有效，而其他心理治疗的疗效有待令人信服地证明。

▶ADHD有三个主要亚型（注意缺陷型，多动-冲动型和混合型），这些亚型都有不同的临床表现。

▶使用中枢兴奋剂或托莫西汀可能是治疗这种疾病最好的药物。