患者男，69岁，因“发现左侧双J管异位1周”入院。患者曾因左腰痛于当地医院就诊。行泌尿系CT平扫提示：左输尿管上段结石（12mm×6mm）伴左肾盂轻度积水，双肾结石（左：5mm×4mm，右：12mm×10mm）（图1）。后于当地医院膀胱镜下经双侧输尿管口分别置入双J管各1根，术后腹部卧位平片（KUB）显示左侧输尿管内双J管异位于右侧（图2）。入院后行腔静脉造影术，造影示右髂静脉、下腔静脉血流通畅，下腔静脉内可见双J管1根，顶端在右肾静脉开口处水平，下腔静脉及双J管周围未见明显充盈缺损。

图1 术前双肾结石CT片

图2 双侧输尿管置入双J管后KUB

术前准备

1.术前全身常规血液化验，重要脏器影像学检查，完善腔静脉造影术，评估左侧双J管大致位置。如上述。

2.术前晚及次日晨清洁灌肠。术前常规备皮，备血。

3.术前使用抗生素控制尿路感染。

手术方法

1.麻醉、体位及Trocar穿刺位置 全身麻醉，气管插管，平卧位，第1个穿刺点为平脐腹直肌左侧外缘，置入10mm的Trocar，30°的观察镜进入后直视下置入其他2个Trocar：分别于左腋前线平脐、脐下7cm置入10mm、5mmTrocar。置入相应腹腔镜手术器械。

2.切开左侧腹膜及结肠旁沟，将左结肠牵向下方。切开左肾周筋膜，游离左输尿管中下段及周围组织直至膀胱壁段，均未见双J管。再游离髂外血管及髂内血管周围，亦未见双J管。用生理盐水充盈膀胱后用超声刀切开膀胱左侧壁，将左侧输尿管口处双J管牵拉后见左侧盆壁处组织有活动，在组织活动处分离后见左侧闭孔静脉内似乎有管状物进入，将闭孔静脉周围稍稍游离暴露清晰后，将双J管从膀胱内拔除（图3），此时未见创面明显出血，用Hemlcok夹闭闭孔静脉（图4）。

图3 腹腔镜直视下拔除双J管

图4 Hemlcok夹闭闭孔静脉

3.置入15号刀片纵向切开输尿管跨越髂血管处管壁，长约1cm，并见澄清尿液涌出。于输尿管内置入双J管1根，此时见膀胱内左输尿管口处有数枚0.5cm大小结石（图5），遂用取石钳取出，4-0可吸收线间断缝合输尿管壁切口，2-0可吸收线分别缝合膀胱壁肌层及膀胱浆膜层。留置1根盆腔引流管后退镜，拔出各个Trocar后缝合穿刺孔，结束手术。

图5 取出左输尿管口结石

术后处理

术后第1日患者肛门排气，改为半流质并逐渐恢复正常饮食。术后第2日患者下床活动，术后复查KUB示双侧输尿管内双J管位置良好（图6）。术后第3天即拔除导尿管出院。2个月后返院行输尿管软镜处理残石。

图6 术后复查KUB