患者男，68岁。因“排尿困难5年，加重20天”入院。既往无特殊病史。术前tPSA＋fPSA提示：tPSA12.32μg／L，fPSA1.45μg／L。经直肠超声提示：前列腺增生伴钙化，大小约61mm×63mm×54mm。前列腺磁共振增强提示前列腺增生。予B超引导下经会阴前列腺穿刺术。穿刺病理结果：①“前列腺穿刺左内外点”前列腺癌，Gleason评分，3＋3＝6分。②“前列腺穿刺活检右内外点”前列腺增生症。③“外腺结节1和2点”前列腺癌，Gleason评分，3＋3＝6分。经查全身骨显像：全身骨显像未见明确肿瘤骨转移征象。其他常规检查及心肺功能未见明显异常。前列腺穿刺后1个月行腹腔镜前列腺癌根治术。

术前准备

1.术前全身常规血液化验，重要脏器影像学检查，前列腺影像学检查了解肿瘤分期，有无全身转移情况。如上述。

2.术前晚及次日晨清洁灌肠。术前常规备皮，备血。

3.术前抗生素使用控制尿路感染。

手术方法

1.麻醉、体位及Trocar穿刺位置 全身麻醉，气管插管，平卧位，头低脚高位约20°。第一个穿刺点为脐缘，置入10mm的Trocar，30°的观察镜进入后直视下置入其他3个Trocar：第二、三个穿刺点分别为左右腹直肌旁脐下2cm，分别置入12mm的Trocar，第4个5mmTrocar置入右侧髂前上棘上方。

2.先用超声刀游离膀胱前壁，清除前列腺表面的脂肪组织，贴近盆壁剪开盆筋膜游离至前列腺侧壁，用2-0的可吸收线“8”字缝合阴茎背深静脉复合体，因空间狭小，缝合打结较为艰难（图1）。

图1 缝扎阴茎背深静脉复合体

3.初步判断前列腺和膀胱颈部位置，打开膀胱颈部，注意尽量保留膀胱颈部，因前列腺突向膀胱内生长，尽量先保证切除前列腺；需把突向膀胱的前列腺组织托起后暴露膀胱颈后唇并寻找双侧输尿管口（图2），将其切开后提起再游离双侧输精管及精囊（图3），在精囊尖部紧贴双侧精囊打开Denonvilliers筋膜，因前列腺体积过大，无法游离前列腺直肠之间的间隙，从前列腺左右两侧先行游离、离断前列腺侧韧带，术中注意在前列腺表面游离前列腺筋膜，尽量推开神经血管束。将前列腺游离至尖部后用剪刀剪开尿道周围腺体，保留足够的尿道后剪断尿道（图4），切除前列腺及精囊组织。

图2 暴露膀胱颈部寻找输尿管开口

图3 游离输精管和精囊

图4 剪刀剪断尿道

4.无损伤后先用3-0可吸收线作膀胱颈部的成形（图5），再用2-0可吸收滑线连续吻合膀胱颈和尿道残端（图6），注意吻合口部分的平整。

图5 膀胱颈部成形

图6 膀胱颈部和尿道吻合

5.用2-0可吸收线连续缝合关闭膀胱壁后插入20Fr的三腔导尿管，注入20ml气囊后稍微拉紧导尿管，膀胱内注入200ml生理盐水检查有无漏尿，扩大戳孔取出标本，缝合各穿刺孔后结束手术。

术后处理

患者术后常规肠外营养，第2天患者排气，改为流质并逐渐恢复饮食。术后一周带导尿管出院，两周后门诊拔除导尿管。术后病理结果：①“前列腺”前列腺腺癌，Gleason评分，3＋3＝6分，肿瘤组织位于近尿道口处。②双侧精囊腺及输精管切缘阴性。