患者男，63岁，因“发现前列腺癌1年，腰痛1周”入院。1年前因排尿困难于我院就诊。TPSA：3.16μg／L。B超提示前列腺增生。直肠指检质地中等硬度，未扪及明显肿块。行经尿道前列腺电切术。术后前列腺常规病理检查提示：前列腺腺癌，Gleason评分5＋5＝10。免疫组化：PSA部分＋，P504S＋，34βE12－，P63－，Syn－，CgA－，CD56－。完善骨扫描未见转移灶。行MAB内分泌治疗。定期复查血液TPSA，前列腺磁共振及骨扫描。术后1年因双侧腰胀痛再次就诊入院。B超提示：左侧输尿管下段多发结石伴左肾积水（中度），左肾结石，右肾结晶，右肾集合系统局部分离。前列腺增强磁共振成像（图1）：前列腺电切术后，前列腺膀胱交界处结节灶，考虑前列腺癌可能。膀胱后壁增厚多发结节灶，前列腺癌侵犯膀胱，左侧输尿管扩张，其膀胱开口部受侵狭窄。全身骨显像：①T8椎体右侧点状骨代谢轻度活跃，考虑退行变可能；②右11后肋点状局灶性骨代谢轻度活跃灶，骶骨骨代谢不均匀，建议随访。肾动态显像：①右肾血流灌注良好，功能尚可，排泄延缓；②左肾血流灌注差，功能严重受损。

图1 前列腺增强磁共振成像

术前准备

1.术前全身常规血液化验，重要脏器影像学检查，前列腺影像学检查了解肿瘤分期，有无全身转移情况。如上述。

2.术前晚及次日晨清洁灌肠。术前常规备皮，备血。

3.术前抗生素使用控制尿路感染。

手术方法

1.麻醉、体位及Trocar穿刺位置

全身麻醉，气管插管，平卧位，头低脚高位约20°。第1个穿刺点为脐缘，置入10mm的Trocar，30°的观察镜进入后直视下置入其他3个Trocar：第2、3个穿刺点分别为左右腹直肌旁脐下2cm，分别置入12mm的Trocar，第4个Trocar（5mm）置入右侧髂前上棘上方。

2.清扫盆腔淋巴结（图2）

范围为髂动脉分叉以下，包括闭孔淋巴结。

图2 盆腔淋巴结清扫

3.游离前列腺

用超声刀游离膀胱前壁，清除前列腺表面的脂肪组织，贴近盆壁剪开盆筋膜游离至前列腺侧壁，用2-0的可吸收线“8”字缝合阴茎背血管复合体（图3），打开膀胱颈部，注意尽量保留膀胱颈部肌肉，侵犯膀胱颈的前列腺癌不保留膀胱颈；膀胱颈后唇打开后游离双侧输精管，在精囊尖部紧贴双侧精囊打开Denonvilliers筋膜，游离前列腺直肠间隙，离断前列腺侧韧带（图4），对于能够保留性神经的患者在前列腺表面游离前列腺筋膜，推开神经血管束。用剪刀剪开前列腺尖部（图5），保留足够的尿道后剪断尿道，切除前列腺及精囊组织。

图3 缝扎阴茎背静脉复合体

图4 离断膀胱侧韧带

图5 剪刀剪开前列腺尖部尿道

4.吻合膀胱颈与尿道

创面彻底止血，检查直肠无损伤后用2-0可吸收滑线连续吻合膀胱颈和尿道残端，注意吻合口部分的平整。此时再检查双侧输尿管有无喷尿，若输尿管口辨认不清可以试插双J管，若仍不成功需要行输尿管膀胱再植术。输尿管膀胱种植时，当输尿管直径小于1cm时采用输尿管壁背侧纵向切开1cm，输尿管黏膜直接与膀胱黏膜吻合，并将输尿管末段包埋于膀胱肌壁间的方法植入（图6）；当输尿管直径大于1cm时，采用乳头法膀胱黏膜对输尿管壁浆肌层吻合的方法缝合，可以有效地预防术后输尿管反流及吻合口再狭窄的发生。

图6 左侧输尿管膀胱再植

5.关闭膀胱

用2-0可吸收线连续缝合关闭膀胱壁后插入20Fr的三腔导尿管，注入20ml气囊后稍微拉紧导尿管，膀胱内注入200ml生理盐水检查有无漏尿，扩大戳孔取出标本，缝合各穿刺孔后结束手术。

术后处理

患者术后每日行导尿管手工低压冲洗处理，防止吻合口渗血渗液堵塞尿路。术后常规肠外营养，第2日患者排气后改为流质并逐渐恢复饮食。术后1周带导尿管出院，两周后门诊拔除导尿管。病理结果：①前列腺根治标本：前列腺腺癌，Gleason评分，5＋4＝9分，肿瘤累犯右尖部及双侧体部、底部，未见明显脉管、神经累犯，左底部外膜切缘阳性。②右侧精囊腺可见癌累犯。③部分膀胱肌层可见癌累犯。④输尿管断端切缘未见癌累犯。⑤区域淋巴结未见癌转移：左盆腔淋巴结（0／10），右盆腔淋巴结（0／13）。免疫组化染色结果：CK（34βE12）（－）、ERG（－）、P63（－）、AR（＋）、CK5／6（－）、P504S（＋）、PSA（－／＋）。