患者女，45岁，因“发现左侧附件肿块3天”，于当地医院行“子宫全切＋双附件切除＋大网膜切除＋盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除术”。术后病理提示：低分化腺癌伴神经内分泌分化，部分子宫内膜样腺癌，并见较多脉管内瘤栓，左侧腹部结节大网膜及直肠系膜未见肿瘤组织累及，周围淋巴结未转移。术后予紫杉醇／顺铂（TP）方案辅助化疗，半年后患者感右下腹部疼痛明显，持续性，较剧烈，查PET？CT检查示：卵巢癌术后，腹膜后肿大淋巴结、盆腔内多发软组织肿块，FDG代谢活跃，考虑转移，邻近结肠与直肠受累，膀胱后壁受累可能。遂于省内某医院全麻下行“妇科恶性肿瘤减瘤术＋肠粘连分解＋直肠部分切除端端吻合术＋膀胱部分切除修补＋腹主动脉旁淋巴结清扫＋双侧输尿管支架置入术”，术后患者出现直肠阴道瘘再次行全麻下行横结肠造瘘术，术后患者出现阴道不规则漏液，经保守治疗无效来我院治疗。入院后复查泌尿系CT平扫：双肾囊肿；双侧输尿管双J管置入后；膀胱阴道瘘改变；直肠术后改变，右侧结肠造瘘术后（图1）。

图1 术前泌尿系CT

术前准备

1.术前完善全身常规血液化验，重要脏器功能评估，术前完善泌尿系CT平扫（如上述）。

2.术前常规肠道准备。术前一天禁食，术前备血以防术中急性出血。

3.术前预防性使用抗生素。

手术过程

1.麻醉、体位及Trocar穿刺位置

全身麻醉，气管插管，平卧位，在脐缘切1cm小口，用布巾钳提起腹直肌前鞘，取5mmTrocar直接穿刺进入腹腔，注入CO₂至腹腔内压力为14mmHg，拔出5mmTrocar，进10mmTrocar，置入Olympus腹腔镜，监视下分别于左、右麦氏点各放置5mmTrocar，右麦氏点与脐之中点放置12mmTrocar。

2.分离粘连及切开膀胱

在膀胱底部及后壁用超声刀逐步分离粘连的组织，纵行切开膀胱底壁，吸尽尿液，拔除导尿管，进入膀胱观察探寻阴道瘘口及直肠瘘口的具体位置（图2）及与双侧输尿管口的距离，可以见到瘘口周围组织黏膜炎性水肿明显，双侧输尿管口可见喷尿，从尿道外口置入两根单J管入膀胱，在腹腔镜直视下分别插入两侧输尿管内（图3），并将尿液引出体外。

图2 暴露阴道瘘口及直肠瘘口

图3 留置双侧输尿管单J管

3.游离并切除瘘口

 用子宫托从阴道内顶起子宫颈，用超声刀打开膀胱后壁与子宫颈部、阴道前壁的瘢痕组织，并继续纵行打开膀胱后壁至瘘口处，将瘘口处组织层次（膀胱壁、阴道壁、直肠壁）分别游离清楚，用剪刀剪去直肠壁、阴道壁瘘口周围的瘢痕组织（图4），充分暴露新鲜创面，分别用3-0倒刺缝线连续全层缝合关闭直肠壁瘘口（图5）和阴道壁瘘口（图6）。

图4 充分游离修剪瘘口周围组织

图5 全层缝合直肠瘘口

图6 全层缝合阴道瘘口

4.填入大网膜

 松解一段带蒂大网膜填塞缝合固定在膀胱后壁与阴道壁、直肠壁之间，并用3-0可吸收线缝合固定大网膜（图7）。

图7 游离大网膜填塞

5.缝合瘘口膀胱壁层

 用2-0可吸收线连续缝合关闭膀胱后壁（减张缝合）（图8），3-0可吸收线连续缝合膀胱黏膜关闭膀胱后壁，注意勿损伤输尿管口。

图8 无张力缝合膀胱壁

6.缝合切开的膀胱壁

 检查创面无明显渗血后，用2-0可吸收线全层连续缝合关闭膀胱底壁。冲洗盆腔，吸尽积液，经左下腹5mmTrocar置入盆腔引流管一根，关气，退镜，拔除其他Trocar，缝合各穿刺孔。膀胱内重新置入导尿管并与两根输尿管导管妥善固定。

术后处理

术后禁食，常规肠外营养，观察引流管引流量。术后第5天拔除腹腔引流管，术后第4天进流质并过渡至软食。术后两周膀胱镜下将双侧单J管更换为双侧双J管，并于术中更换导尿管，带管出院。术后1个月拔除导尿管。术后3个月拔除双侧双J管。