患者男，16岁，因“骨盆骨折后尿频、尿急伴漏尿12年”入院。既往无特殊病史。查体：右大腿瘢痕愈合好，左髋部、腹部瘢痕明显，愈合尚可，局部畸形。尿道口未见明显异常。术前检查：膀胱残余尿测定：排尿后，膀胱内暗区约16mm×15mm×14mm，估计残余尿量约17ml。泌尿系B超：肾、输尿管、膀胱未见明显超声异常。最大尿流率：6ml／s。

术前准备

1.术前全身常规血液化验，重要脏器影像学检查，膀胱影像学检查了解膀胱容量及顺应性。

2.术前3天开始肠道准备，从低渣饮食、半流质饮食到全流质饮食，口服肠道抗生素，静脉给液补充营养。术前晚及次日晨清洁灌肠。术前常规备皮，备血。

3.术前应用抗生素控制尿路感染。

手术方法

1.麻醉、体位及Trocar穿刺位置 全身麻醉，气管插管，平卧位，取头低脚高30°体位。采用4点穿刺法：第1穿刺点为脐缘，插入10mm的Trocar，充入CO₂，放置30°观察镜后置其他3个Trocar，第2、3个穿刺点分别为右左腹直肌旁脐下2cm位置，均置入12mmTrocar，第4个穿刺点在右侧髂前上棘上方置入5mmTrocar。

2.进入盆腔后横向切开膀胱前壁全层，寻及双侧输尿管口（图1）。距离回盲部15cm的近心端截取回肠约35～40cm作膀胱扩大用，并排摆放该段回肠的远端和近端，将拟侧侧吻合回肠段的系膜处用超声刀做一2cm的切口（图2），重叠部分回肠段对系膜缘肠壁分别用电刀做一2cm纵向切口（图3），钉长为6cm的直线切割闭合器（EC60蓝色钉仓）上、下齿分别伸入远近段回肠管腔内，侧侧吻合肠管（图4）。再用1个闭合器横向穿过切开的肠系膜空隙，闭合并切取该段回肠（图5）。

图1 切开膀胱前顶壁

图2 切开肠襻的系膜

图3 切开肠管壁

图4 直线切割闭合器行侧侧吻合

图5 直线切割闭合器截取肠襻

3.将取好的40cm肠管对折成U形，用3个6cm的闭合器分别伸入U形的两条肠管内完成肠管的侧侧吻合（图6），U形肠管顶部用1个闭合器封闭（图7），形成顶部封闭的贮尿囊。用电刀将U形肠管底部纵向剖开，用2-0的可吸收线将切开的肠袢和已切开的膀胱壁连续缝合吻合（图8）。吻合前经尿道置入2根单J管，一端分别经导丝引导置入左、右输尿管至肾盂，另一端将其在体外与导尿管妥善固定。

图6 直线切割闭合器行肠襻侧侧吻合

图7 封闭回肠囊袋顶部

图8 回肠囊袋底部与膀胱壁缝合

4.对于膀胱输尿管反流达3级及以上的患者同期行腹腔镜下输尿管膀胱再植术（乳头法或者植入法）。最后，向膀胱内注入200ml生理盐水，观察有无明显尿液渗漏，盆底留置引流管1根，退出Trocar，缝合皮肤小切口。

术后处理

患者术后每日行单J管及导尿管手工低压冲洗处理，防止扩大后的新膀胱黏液及坏死物液堵塞尿路。术后常规肠外营养，第5日患者排气，改为流质并逐渐恢复饮食。术后1周带导尿管出院，两周后门诊拔除导尿管。术后3个月复查膀胱造影较术前相比明显好转，膀胱镜检查见膀胱黏膜良好（图9～11）。

图9 手术前膀胱造影图

图10 手术后膀胱造影比图

图11 术后膀胱镜检回肠膀胱壁生长情况