患者男，59岁，因“经尿道膀胱肿瘤电切术后1年，无痛性肉眼血尿再发1周”入院。患者1年前因反复无痛性肉眼血尿于外院就诊，诊断为膀胱多发肿瘤，行经尿道膀胱肿瘤电切术，病理结果提示：膀胱尿路上皮癌，2级，累及固有层。术后定期行丝裂霉素膀胱灌注并复查膀胱镜。1周前因出现肉眼血尿复发再次于外院行膀胱镜复查提示：镜下可见三角区及两侧后壁4处菜花状肿物（最大一枚约1.5cm×1.2cm）。活检后病理提示：膀胱尿路上皮癌，2级，浸润固有层。术前尿常规：尿潜血＋＋，尿白细胞阴性，尿沉渣红细胞计数247.2个／μl，尿沉渣白细胞计数12.7个／μl。既往因左下肢粉碎性骨折行手术治疗，有双侧腹股沟斜疝及前列腺增生症，其他无特殊疾病。

术前准备

1.术前全身常规血液化验，重要脏器影像学检查，膀胱镜检查及组织活检了解肿瘤分期。

2.术前常规肠道准备。术前日晚及次日晨清洁灌肠。术前常规备皮，备血。

手术方法

1.麻醉、体位及Trocar穿刺位置

全身麻醉，气管插管，平卧位，第一个穿刺点位于脐下缘，置入10mm的Trocar，30°的观察镜进入后直视下置入其他3个Trocar：分别于左腋前线脐下3cm，右腋前线脐下3cm，右髂前上棘内侧5cm置入12mm、12mm、5mmTrocar，并置入相应腹腔镜手术器械。

2.淋巴结清扫

观察盆腔，可见双侧内环口均合并有腹股沟疝（图1）。在髂血管处打开腹膜，用超声刀行髂窝淋巴结清扫，上至髂血管分叉处，下至内环，外至髂外动静脉，内至髂内静脉，底面到盆底，完整保留闭孔神经（图2）。同法行另一侧盆腔淋巴结清扫。

图1 合并腹股沟疝

图2 盆腔淋巴结清扫

3.切除膀胱及前列腺

在膀胱背面第二个腹膜弓处切开腹膜，以暴露输精管，游离后用超声刀切断，牵拉断端，沿其后方暴露精囊腺，游离精囊腺（图3），向腹侧牵拉精囊腺和输精管，使Denonvilliers筋膜绷紧，切开Denonvilliers筋膜，沿Denonvilliers筋膜中间层向前列腺尖部分离，直至前列腺尖部（图4）。在膀胱外侧、中线靠近脐正中韧带处向前向下分离，直到耻骨。在中线上切断脐尿管，分离至耻骨联合下方，横断耻骨后间隙结缔组织。分离出两侧输尿管然后切断。用超声刀联合Hemolok离断两侧膀胱侧韧带。打开前列腺内侧靠近盆腔侧壁的盆内筋膜，并沿着盆内筋膜反折线切开，钝性分离前列腺尖部两侧直到靠近肛提肌肌腹，用剪刀切断并取下（图5），完整切除膀胱及前列腺。

图3 游离精囊及膀胱侧韧带

图4 缝扎阴茎背深静脉复合体

图5 剪断前列腺尖部及尿道

4.制作新膀胱

距回盲部15cm处切取约40cm回肠段（图6），并灌注保留2.5% PVPI。用强生直线切割闭合器将回肠两断端连接闭合恢复延续性（图7）。2-0可吸收线缝闭肠系膜孔。采用U形法将所取肠段制成新的贮尿囊（图8）。贮尿囊底部开孔后用2-0单乔线与尿道断端做连续缝合以吻合（图9），恢复尿道完整性。消毒尿道口，插入18Fr导尿管及2根单J管，单J管分别插入双侧输尿管内，并用4-0可吸收线固定，4-0微乔线间断缝合肠壁和输尿管（图10），并在新膀胱外间断固定3针。

图6 直线切割闭合器截取回肠襻

图7 维持肠道的连续性

图8 直线切割闭合器行回肠肠襻侧侧吻合

图9 回肠膀胱与尿道残端吻合

图10 输尿管种植于回肠膀胱

5.修补疝囊

双侧内环口区可见腹膜局部突出，形成疝环，因已行盆腔淋巴结清扫，局部腹膜缺损，所以给予置入MESH补片，并用可吸收线固定妥当加强腹壁缺损（图11）。同法处理对侧。

6.缝合切口

冲洗盆腔，检查无明显活动性出血，清点纱布和器械无误，留1根引流管另戳孔引出体外并妥善固定，取脐下纵行切开皮肤5cm，分离皮下组织，切开腹直肌前、后鞘，打开腹膜，取出切除标本，逐层缝合切口。

图11 MSEH补片无张力修补疝

术后处理

患者术后每日行单J管及导尿管手工低压冲洗处理，防止新膀胱黏液及坏死物堵塞尿路及管路。术后常规肠外营养，第3日患者排气后改为流质并逐渐恢复正常饮食。术后2周拔除导尿管出院。病理结果：①膀胱：浸润性尿路上皮癌，大小2.5cm×1.5cm× 1cm，侵及固有层，未见明显脉管及神经累犯。其余膀胱黏膜慢性炎伴布氏巢形成。②前列腺尿道切缘阴性，前列腺组织增生。③双侧精囊腺及输精管断端切缘阴性。④左输尿管断端切缘尿路上皮轻度增生，右输尿管断端切缘阴性。⑤左盆腔淋巴结未见癌转移（0／17），右盆腔淋巴结未见癌转移（0／9）。嘱患者定期复查肾功能、全腹CT、B超及全身骨扫描ECT，并及时更换或拔出单J管。半年后复查增强CT：膀胱区可见金属致密影，双肾形态、大小、实质密度未见明显异常，双侧肾盂肾盏未见明显扩张，前列腺、精囊腺未见明显显示，腹腔内未见肿块及积液。腹壁未见异常。腹膜后未见肿大淋巴结。盆腔未见明显肿大淋巴结。