患者男，50岁，因“无痛性肉眼血尿1个月余”入院。既往无特殊病史。有吸烟史。术前尿常规：尿潜血＋＋＋，尿白细胞＋＋＋，尿沉渣红细胞计数2149.5个／μl，尿沉渣白细胞计数738.1个／μl。外院膀胱镜检查提示：膀胱多发占位。入院后完善B超检查提示：双肾切面大小正常，肾实质回声未见明显异常，集合系统未见分离。膀胱左侧壁可见一个偏强回声团，大小约20mm×25mm×38mm，突向膀胱腔内，基底较宽（图1）。泌尿系CT（平扫＋增强）提示：膀胱左侧壁不规则结节状增厚，边界较清，大小约24mm×15mm，CT值约31HU，增强后较明显强化，动脉期CT值约71HU，静脉期持续强化，CT值约63HU。双肾未见异常。盆腔未见肿大淋巴结，盆腔未见积液（图2、3）。其他常规检查及心肺功能未见明显异常。

图1 膀胱B超

图2 膀胱CT

图3 膀胱CT

术前准备

1.术前全身常规血液化验，重要脏器影像学检查，膀胱影像学检查了解肿瘤分期，有无全身转移情况，如前B超及CT所述。

2.术前3天开始肠道准备，从低渣饮食、半流质饮食到全流质饮食，口服肠道抗生素，静脉给液补充营养。术前晚及次日晨清洁灌肠。术前常规备皮，备血。

3.术前抗生素使用控制尿路感染。

手术方法

1.麻醉、体位及Trocar穿刺位置 全身麻醉，气管插管，平卧位，头低脚高位约20°。第一个穿刺点（A）为脐缘，置入10mm的Trocar，30°的观察镜进入后直视下置入其他3个Tro？car：第二、三个穿刺点（B、C）分别为左、右腹直肌旁脐下2cm，均置入12mm的Trocar，第4个点（D）以5mmTrocar置入右侧髂前上棘上方（图4）。

图4 手术各Trocar位置示意图

2.盆腔淋巴结清扫（图5～8） 先探查腹腔后，将肠管推向头侧显露盆腔，若左侧乙状结肠及系膜与盆腔粘连需要先游离，以便于暴露和清扫双侧盆腔淋巴结。观察髂血管和输尿管，在输尿管与髂血管交叉处打开腹膜，向下游离输尿管至输尿管壁段，注意保护输尿管血供。用超声刀沿着髂血管表面打开腹膜和血管鞘，清扫髂内外和闭孔淋巴结，根据病情需要可以清扫髂总和骶前淋巴结。

图5 打开腹膜

图6 清扫髂血管周围淋巴结

图7 清扫闭孔神经周围淋巴结

图8 取出淋巴结

3.游离膀胱直肠间隙（图9～12） 助手用抓钳将膀胱提起，可以观察到隆起的精囊和输精管壶腹部，在该处打开腹膜向两侧与已经打开的腹膜相连，游离输精管和精囊，提起输精管和精囊后打开Denonvilliers筋膜，暴露前列腺后方。

图9 寻找Denonvilliers筋膜

图10 游离输精管和精囊

图11 离断输精管

图12 游离膀胱直肠间隙

4.游离膀胱前间隙（图13～16） 观察脐正中韧带和脐外侧韧带，若该处脂肪较多助手可以用吸引器帮助暴露，膀胱内充气可以观察到膀胱与腹壁的腹膜反折，在腹膜反折稍前方打开腹膜，注意将该处赘积的脂肪一并清除，以便更好地显露盆底结构。继续向下游离膀胱前间隙直到暴露盆筋膜和前列腺悬韧带。

图13 寻找脐正中韧带

图14 游离膀胱前间隙脂肪

图15 暴露盆筋膜

图16 暴露前列腺悬韧带

5.处理阴茎背深静脉（图17、18） 用剪刀在弓状韧带处打开盆筋膜，离断前列腺悬韧带，用2？0的可吸收线“8”字缝合阴茎背深静脉。

图17 打开盆筋膜

图18 缝合阴茎背深静脉

6.处理膀胱侧韧带和前列腺侧韧带（图19～24） 用Hemolock夹闭左右输尿管后离断，输尿管两断端各保留一枚Hemolock使得输尿管扩张。用超声刀稍靠近膀胱侧离断膀胱侧韧带，遇到血管束可用Hemolock夹闭后离断以保护神经束。前列腺做筋膜内或筋膜间切除，保留两侧的血管神经束。

图19 离断输尿管

图20 离断膀胱侧韧带

图21 离断膀胱侧韧带

图22 离断前列腺侧韧带

图23 保留神经和血管束

图24 筋膜内切除前列腺

7.处理尿道（图25～28） 用剪刀在缝线的近端离断背深静脉复合束，沿着前列腺尖部游离尿道周围组织，拔除导尿管后，近端尿道用Hemolock夹闭后离断，远端尿道取少量组织活检。提起近端尿道，沿着前列腺表面游离直至将前列腺、膀胱完全切除。将标本暂时放入腹腔内。

图25 游离尿道

图26 Hemolock夹闭近端尿道

图27 离断尿道

图28 切除前列腺、膀胱

8.取回肠 距离回盲部20cm处取回肠约40cm准备制备新膀胱，近端和远端均标记。将远端和近端肠管重叠交错，重叠部分回肠段对系膜缘分别做1cm切口后放入长度为6cm的直线闭合切割器上、下齿，闭合完成肠管的侧侧吻合（图29～32）。将近端和远端回肠切口处系膜用超声刀打开约3cm（图33），用6cm的直线切割闭合器闭合开放的肠管断端，恢复回肠的连续性（图34）。

图29 将远端和近端肠管重叠交错

图30 重叠部分回肠分别做1cm切口

图31 电刀纵向切开肠襻

图32 用直线切割闭合器作肠襻侧侧吻合

图33 超声刀切开相应的肠系膜

图34 用直线切割闭合器横向封闭肠襻

9.制备新膀胱取回肠 将取好的40cm肠道对折成U形，使用3个6cm的直线切割闭合器完成肠管的侧侧吻合（图35）。将U形新膀胱底部打开，新膀胱后壁用3-0的可吸收线连续缝合关闭（图36）。前壁暂不缝合。

图35 直线切割闭合器侧侧吻合制作膀胱囊袋

图36 缝合新膀胱后壁

10.膀胱尿道吻合及输尿管膀胱吻合（图37～40） 用2-0的可吸收线从9点开始逆时针将尿道和肠袢连续缝合（图37）。将末端输尿管和Hemolock一并剪除，纵行剪开输尿管1cm，于新膀胱左右侧肠壁分别作一个1cm切口，4-0的可吸收线将输尿管和新膀胱吻合，先缝合后壁，连续缝合，从尿道置入7Fr的单J管2根和20Fr的导尿管1根，单J管分别置入左右输尿管后间断缝合输尿管和新膀胱前半部分（图38、39）。2-0的可吸收线连续关闭膀胱前壁，膀胱顶壁用6cm直线切割闭合器关闭（图40）。

图37 回肠膀胱底部与尿道的吻合

图38 从尿道置入7Fr的单J管2根

图39 输尿管种植在回肠膀胱

图40 直线切割闭合器封闭回肠膀胱顶部

11.冲洗创面，膀胱内注水观察有无明显渗液，放置引流管，下腹正中切口取出标本后缝合结束手术。

12.女性患者同时作子宫卵巢附件切除，切除的膀胱及子宫卵巢附件可从阴道取出，从而避免为取标本而扩大腹部切口，其余步骤与男性相同。

术后处理

患者术后每日行单J管及导尿管手工低压冲洗处理，防止新膀胱黏液及坏死物堵塞尿路。术后常规肠外营养，第5日患者排气，改为流质并逐渐恢复饮食。术后一周带导尿管出院，两周后门诊拔除导尿管。病理诊断结果：全膀胱根治标本（pT1N0M0），膀胱高级别乳头状尿路上皮癌伴局灶黏膜固有层浸润，肿块大小2cm×2cm，浸润范围约0.1cm×0.1cm，淋巴结未见癌转移0／14（“左髂外”淋巴结0／3，“左闭孔”淋巴结0／2，“右髂外”淋巴结0／4，“右闭孔”淋巴结0／2，“右髂总”淋巴结0／3，送检左髂内组织为纤维脂肪组织），尿道及双侧输尿管切缘阴性。术后一年复查CT提示：膀胱肿瘤术后，膀胱形态不规则，膀胱壁未见明显增厚。双肾形态密度未见明显异常，肾窦内未见异常高密度灶。双肾周间隙清晰，双侧肾筋膜未见增厚。双侧输尿管未见扩张，内未见异常高密度灶。胆囊底部内见斑点状高密度灶（图41、42）。

图41 术后一年复查CT肾脏情况

图42 术后一年复查CT新膀胱情况