患者女，75岁，因“右侧腰酸腰胀1周”入院。既往无特殊病史。术前尿常规：尿潜血＋＋，尿白细胞＋＋＋。术前腹部卧位平片示：右侧泌尿系多发结石表现（图1）。肾动脉CTA：马蹄肾畸形，右肾动脉发育不良，右肾多发结石，伴右肾积水、萎缩（图2）。肾动态显像示：①左肾GFR31.26（ml／min×1.72m²），血流灌注差，功能轻？中度失代偿，排泄延缓；②右肾未见显影，提示无功能。初步诊断：①右侧肾积水伴肾结石；②马蹄形肾；③右肾无功能。治疗方案：腹腔镜下右侧马蹄肾切除术。

图1 术前腹部卧位平片

图2 肾动脉CTA

术前准备

1.术前全身常规血液化验，重要脏器影像学检查：腹部卧位平片、肾动脉CTA如上述。

2.术前抗生素使用控制尿路感染。

3.术前晚及次日晨清洁灌肠。术前常规备血。

手术方法

1.全身麻醉，气管插管，麻醉成功后，导尿，左侧卧位，常规消毒铺巾。

2.于平脐腹直肌外缘切开皮肤约1cm，巾钳提起筋膜层后进5mmTrocar，拔出针芯充CO₂形成气腹成功（压力15mmHg），拔出5mmTrocar改用10mmTrocar，进30°腹腔镜，检查无腹腔脏器和血管误伤，监视下分别于右腋前线平脐、锁骨中线肋缘下、腋后线肋缘下处置入12mm、5mm、5mmTrocar，置入相应腹腔镜手术器械。

3.用超声刀切开侧腹膜，将结肠向对侧游离，显露肾周筋膜（图3、4）。

图3 暴露肾周筋膜

图4 暴露肾周筋膜

4.显露十二指肠后推向腹腔中线（图5～7），暴露下腔静脉（图8）。

图5 显露十二指肠

图6 显露十二指肠

图7 显露十二指肠

图8 暴露下腔静脉

5.打开肾周筋膜，游离肾脏下极（图9、10），离断输尿管（图11、12）。

图9 游离肾脏下极

图10 游离肾脏下极

图11 离断输尿管

图12 离断输尿管

6.沿着肾脏表面游离肾脏，在肾脏峡部用直线切割闭合器离断马蹄肾峡部（图13、14）。

图13 离断马蹄肾峡部

图14 离断马蹄肾峡部

7.沿着肾脏内侧缘从下向上游离，可以依次暴露多只肾脏动静脉，分别Hemolock夹闭后离断（图15～20）。

图15 游离第1支肾动脉

图16 夹闭第1支肾动脉

图17 游离第1支肾静脉

图18 夹闭第1支肾静脉

图19 夹闭第2支肾动脉

图20 夹闭第2支肾静脉

8.切除肾脏，标本转入标本袋，观察切除后的创面无出血后结束手术（图21～23）。

图21 切除肾脏

图22 标本装袋

图23 肾脏切除后的创面

术后处理

患者术后抗感染48小时。术后第1日恢复半流质饮食。术后病理提示：“右肾”黄色肉芽肿性肾盂肾炎，肾实质萎缩，慢性炎。肾盂黏膜慢性化脓性炎。免疫组化染色结果：CK（Pan）（＋＋）、CD68（＋＋）、Vimentin（＋＋）、Ki67（＋20%）。