患者男，51岁，因“右侧腰酸1年”入院。既往有高血压病史。术前尿常规正常。术前肾脏CTA检查示：右肾占位，考虑肾癌，伴下腔静脉、右肾静脉癌栓形成（图1、2）。肺部CT检查未见明显异常。腹部B超检查肝胆胰脾无转移。血常规血小板升高，生化及肿瘤标记物检查无明显异常。

图1 肾脏CTA冠状面

图2 肾脏CTA横截面

治疗过程

术前准备

1.术前全身常规血液化验，重要脏器影像学检查，术前肾脏CT、CTA检查。

2.术前晚及次日晨清洁灌肠。术前常规备血。

手术方法

1.全身麻醉，气管插管，麻醉成功后，导尿，左侧卧位，常规消毒铺巾。

2.右侧平脐腹直肌旁切开皮肤约1cm，穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进10mm Trocar及腹腔镜，监视下分别于右腋前线脐上3cm、锁骨中线肋缘下、腋后线肋缘下、脐与髂前上棘连线中上1／3处置入12mm、5mm、5mm、5cmTrocar，置入相应腹腔镜手术器械。

3.游离侧腹膜，将肠道推向内侧，打开下腔静脉鞘，沿着下腔静脉外侧缘游离肾脏（图3～6）。

图3 打开侧腹膜

图4 推开结肠和十二指肠

图5 打开下腔静脉鞘

图6 游离下腔静脉

4.游离输尿管、生殖血管，将其离断（图7、8）。

图7 离断生殖血管

图8 离断输尿管

5.游离肾门，将肾动脉夹闭后离断（图9、10）。

图9 游离肾动脉

图10 离断肾动脉

6.游离右侧肾上极内侧缘，将肾上腺中央静脉夹闭，切除肾上腺（图11～14）。

图11 游离肾上极内侧缘

图12 夹闭肾上腺中央静脉

图13 夹闭肾上腺中央静脉

图14 切除肾上腺

7.游离下腔静脉，上至癌栓上缘，下至癌栓下缘，将左肾静脉游离。用血管夹依次阻断左肾静脉、下腔静脉癌栓下缘、上缘（图15～19）。

图15 游离左肾静脉

图16 游离左肾静脉

图17 血管夹阻断左肾静脉

图18 血管夹阻断下腔静脉（癌栓下缘）

图19 血管夹阻断下腔静脉（癌栓上缘）

8.切开下腔静脉，取出癌栓，缝合下腔静脉（图20～30）。

图20 切开下腔静脉

图21 切开下腔静脉，暴露癌栓

图22 完全暴露癌栓

图23 取出癌栓，切除部分静脉壁

图24 缝合下腔静脉

图25 缝合下腔静脉

图26 松开癌栓下缘阻断夹

图27 下腔静脉排气

图28 松开左肾静脉阻断夹

图29 松开癌栓上缘阻断夹

图30 检查缝合后的下腔静脉无渗血

9.切除肾脏，清理肾门淋巴结，取出标本，放置引流管（图31～36）。

图31 切除肾脏

图32 清理肾门淋巴结

图33 清理肾门淋巴结

图34 取出标本

图35 切除肾脏后的创面

图36 放置引流管

术后处理

术后保持引流管通畅，给予低分子肝素抗凝1周后改口服阿司匹林抗凝3月。术后病理：（右肾肿瘤）透明细胞肾细胞癌（FuhrmanⅢ级）伴坏死，紧邻被膜并累及肾盂，输尿管断端未见肿瘤累及；（腔静脉瘤栓）查见肿瘤组织；（右肾上腺）未见肿瘤累及。给予舒尼替尼分子靶向治疗，随访1年未见明显复发。

手术评述

肾癌伴下腔静脉癌栓在所有肾癌中的发生率为4%～10%，过去认为肾癌伴下腔静脉癌栓形成已失去了手术时机，预后很差。1913年，Berg首次进行了肾癌根治并下腔静脉切开取癌栓的手术。目前大量的文献认为，肾癌伴下腔静脉癌栓的患者，如术前没有发现局部淋巴结侵犯或远处转移，肾癌根治术及彻底地切除癌栓是最有效的治疗手段。肾癌根治并下腔静脉切开取栓手术的5年生存率为25%～57%。对于肾癌伴下腔静脉癌栓，传统的治疗方法为开放肾癌根治＋下腔静脉切开取癌栓术。随着外科微创观念的普及和腔镜技术的进步，腹腔镜手术得以迅速普及，越来越多的术者尝试用腹腔镜完成该术式。肾癌癌栓分为四级：Ⅰ级：瘤栓远端距肾静脉＜2cm；Ⅱ级：瘤栓入腔静脉但上缘未及肝下缘水平；Ⅲ级：瘤栓上缘超出肝下缘；Ⅳ级：瘤栓通过纵隔入右心房。目前仅Ⅰ、Ⅱ级能腹腔镜下完成，大部分是在达芬奇机器人辅助下完成的，少部分是腹腔镜杂交开腹手术：腹腔镜下完成肾癌根治和下腔静脉游离，开腹取栓。我们完全在普通腹腔镜下完成肾癌根治＋取栓术，围术期需要注意以下问题：

1.术前准备要充分，术前需要肾脏CT增强和CTA检查了解肾脏肿瘤、肾门周围淋巴结、肾上腺、肾动脉、肾静脉、下腔静脉情况，有条件的地方可以做MRI检查，进一步了解癌栓的大小和位置。

2.多学科参与能够减低手术风险，为防止术中血栓脱落引起重要脏器栓塞，术前可以放置下腔静脉滤网；术中食管超声监测有否血栓脱落，麻醉科做好体外循环准备。

3.术中先游离并离断肾动脉，可以有效减少术中出血，减低手术风险。若右肾静脉下方游离肾动脉困难，可在下腔静脉和腹主动脉之间游离并离断肾动脉。

4.由于该类肿瘤具有丰富的侧支血管，打开下腔静脉前尽量将肾脏及肿瘤与周围游离，输尿管及生殖血管均先离断有利于暴露肾下极及肾门；肾脏外侧缘最后游离，防止标本下垂影响下腔静脉的暴露。

5.癌栓周围的腰静脉是切开取栓出血的主要原因，因此下腔静脉要充分的游离，周围一般有2～3枝腰静脉，需要夹闭后离断。对肝下缘以下的Ⅱ级癌栓均可采用腹腔镜微创手术。

6.阻断和松开静脉要依次进行，阻断和放开血管夹均为先远心端后近心端，血管吻合好前要注意排气，防止气栓形成。