患者男，52岁，因“右侧腰酸1年，无痛性肉眼血尿1周”入院。患者既往无特殊病史。术前尿常规：红细胞＋＋＋＋。肾脏CT检查示：右肾中下极占位，考虑肾癌，肾门淋巴结转移（图1～3）。

图1 肾脏CT

图2 肾脏CT

图3 肾脏CT

治疗过程

术前准备

1.术前全身常规血液化验，重要脏器影像学检查，术前肾脏CT检查。

2.术前晚及次日晨清洁灌肠。术前常规备血。

手术方法

1.全身麻醉，气管插管，麻醉成功后，左侧卧位，常规消毒铺巾。

2.于右侧平脐腹直肌外缘切开皮肤约1cm，巾钳提起腹直肌前鞘进5mmTrocar，拔出针芯置气腹成功后（压力15mmHg），拔出5mmTrocar进10mmTrocar拔出针芯后进腹腔镜，监视下分别于右腋前线平脐、锁骨中线肋缘下，腋后肋缘下置入12mm、5mm、5mmTrocar。置入相应腹腔镜手术器械。

3.打开侧腹膜，将肠道推向内侧（图4、5）。

图4 打开侧腹膜

图5 推开结肠及十二指肠

4.打开下腔静脉鞘，沿着下腔静脉鞘向上游离到肾门，分别游离动静脉，夹闭后离断（图6～10）。

图6 打开静脉鞘

图7 夹闭肾动脉分支1

图8 暴露并夹闭肾动脉分支2

图9 夹闭肾静脉

图10 离断肾静脉

5.游离输尿管，夹闭后离断（图11、12）。

图11 夹闭输尿管

图12 离断输尿管

6.在肾周筋膜外切除肾脏（图13）。

图13 切除肾脏

7.清扫肾门淋巴结，切除肾上腺（图14～19）。

图14 清扫肾门淋巴结

图15 游离出肾动脉主干

图16 夹闭离断肾动脉主干

图17 贴近下腔静脉再次处理肾静脉

图18 夹闭较大的淋巴管

图19 切除肾上腺

8.清扫下腔静脉周围淋巴结（图20～29）。

图20 暴露下腔静脉及肿大的淋巴结

图21 清扫下腔静脉和主动脉间的淋巴结

图22 清扫下腔静脉后淋巴结

图23 清扫腹主动脉旁淋巴结

图24 清扫下腔静脉旁淋巴结

图25 楔形控制下腔静脉

图26 将紧贴下腔静脉的淋巴结清除

图27 清理后效果

图28 淋巴结清扫后效果

图29 淋巴结清扫后效果

9.取出标本，放置引流（图30～33）。

图30 取出标本

图31 放置引流

图32 肾脏标本

图33 淋巴结标本

术后处理

术后保持引流管通畅。术后病理：（右肾肿瘤）透明细胞肾细胞癌（FuhrmanⅢ级）伴坏死，输尿管断端净；（右肾上腺）未见肿瘤累及；肾门淋巴结转移（1／5）及腹膜后转移（2／11）。给予舒尼替尼分子靶向治疗，随访1.5年髂骨转移，目前带瘤生存。

手术评述

肾癌出现淋巴结转移往往预后较差，肾癌根治术加扩大性淋巴结清扫术应限于术前明确无远处转移、影像学检查有腹膜后淋巴结肿大或肿瘤级别较高、病理分级差的进展性肾癌，淋巴结清扫术一方面是为了明确肿瘤的分期，指导患者术后的治疗；另一方面通过切除肿大的淋巴结来减少体内癌细胞及其扩散的可能性，提高肿瘤特异性生存率。肾癌扩大淋巴结清扫手术难度较大，围术期需要注意以下问题：

1.术前行全腹部CT检查，了解有无肿大淋巴结及其与血管的关系。本例术者术前读片不够仔细，没有发现淋巴结转移，手术中先按照普通的肾癌根治进行，处理肾门血管时稍远离了下腔静脉，结果导致夹闭肾动脉分支后即夹闭离断肾静脉，漏夹肾动脉另一分支，导致处理肾门时出血。正确的做法应该是紧贴下腔静脉处理肾门，一方面可以夹闭肾动脉主干，避免出血；另一方面可以一并行肾门淋巴结清扫。

2.扩大淋巴结清扫的范围为上至膈肌，下至髂总血管，肿瘤一侧的大血管，腹主动脉和腔静脉之间都是淋巴清扫的范围。

3.下腔静脉周围腰静脉较多，损伤腰静脉出血较多，处理起来会比较困难，处理腰静脉周围的淋巴结方法为先将腰静脉一侧的淋巴组织在腰静脉周围离断，再从另一侧清扫淋巴结。

4.本例患者下腔静脉周围一组淋巴结与下腔静脉致密粘连，术者先将周围淋巴结清理后最后处理该处，使得其有更好的暴露，用2个血管夹呈楔形夹住该处后将淋巴组织剪除，该方法的好处为既没有阻断下腔静脉，也不会因剪破下腔静脉导致难以控制的大出血。