患者女，69岁，因“体检发现左肾肿瘤1周”入院。既往有高血压病史。术前尿常规正常。肾脏增强CT示：左肾上极见混杂密度占位病灶，大小约6.8cm×5.7cm，边界光滑，密度不均，内见脂肪密度，增强后病灶明显不均匀强化（图1、2）。ECT示：左肾GFR值为32.6（ml／min×1.54m²），右肾GFR值为41.43（ml／min×1.54m²）。治疗方案：腹腔镜左肾部分切除术。

图1 肾脏CT平扫

图2  肾脏CT增强

术前准备

1.术前全身常规血液化验，重要脏器影像学检查，术前肾脏CT、ECT检查如上述。

2.术前晚及次日晨清洁灌肠。术前常规备血。

手术方法

1.全身麻醉，气管插管，麻醉成功后，导尿，右侧卧位，常规消毒铺巾。

2.左侧腹直肌旁切开皮肤约1cm，穿刺置气腹成功后（压力15mmHg），进12mmTrocar及腹腔镜，监视下分别于左腋前线脐上3cm、锁骨中线肋缘下、腋中线脐上4cm处置入10mm、5mm、5mmTrocar，置入相应腹腔镜手术器械。

3.打开结肠旁沟侧腹膜并将结肠推向内侧（图3、4）。

图3 打开结肠旁沟侧腹膜

图4 将结肠推向内侧

4.离断脾结肠韧带和脾肾韧带（图5～8）。

图5 离断脾结肠韧带

图6 离断脾结肠韧带

图7 离断脾肾韧带

图8 离断脾肾韧带

5.打开肾周筋膜，充分游离肿瘤及肾脏（图9～14）。

图9 打开肾周筋膜

图10 游离肾脏

图11 游离肾脏下极

图12 游离肾脏背侧

图13 游离肿瘤

图14 游离好的肿瘤及肾脏

6.游离肾门，将肾动静脉分别游离并依次阻断（图15～20）。

图15 游离肾静脉

图16 游离肾动脉

图17 游离肾动脉主干

图18 阻断肾动脉

图19 阻断肾静脉

图20 阻断后的效果

7.用剪刀剪除肿瘤，遇到肿瘤血管用Hemolock夹闭（图21～26）。

图21 剪除肿瘤

图22 剪除肿瘤

图23 剪除肿瘤

图24 夹闭肿瘤血管

图25 夹闭肿瘤血管

图26 肿瘤切除后的创面

8.2-0的倒刺线连续缝合创面，双层缝合，先缝合基底层，再缝合外层（图27～30）。

图27 缝合基底层

图28 缝合基底层

图29 缝合外层

图30  缝合外层

9.撤除血管阻断，肾蒂阻断20分钟，观察创面，针孔渗血用纱布压迫止血，术中出血约300ml（图31～35）。

图31 撤除肾动脉阻断夹

图32 撤除肾静脉阻断夹

图33 纱布压迫针孔出血

图34 纱布压迫针孔出血

图35 缝合后的效果

10.缝合肾周筋膜，固定肾脏（图36、37）。

图36 缝合肾周筋膜

图37 肾周筋膜缝合后的效果

11.肾周放置引流管，标本袋取出标本（图38～40）。

图38 放置肾周引流管

图39 取出标本

图40 肾肿瘤标本

术后处理

术后卧床休息3天，保持引流管通畅，术后第1天进食半流质饮食，术后病理：“左肾肿瘤”透明细胞肾细胞癌，Fuhrman分级Ⅰ级，肿块大小8.4cm×6.5cm×4.5cm。免疫组化染色结果：TFE3（－）、PAX 8（－）、E cadherin（－）、EMA（＋）、Vimentin（＋）、Inhibin（－）、P504S（－）、RCC（－）、CK7（－）、CD10（＋）、CD117（－）、CK19（－），3个月后复查ECT左肾GFR值为15.3（ml／min×1.54m²）。