病例1

患者，男，37岁。

主诉：发热、言语不能、精神异常伴一过性右侧肢体无力3天。

现病史：患者3天前吃晚餐时，家属发现其胡乱找东西，饭后洗碗时，将碗筷放错地方并摔碎碗碟，家属询问时，避而不答。当晚7时起，患者出现阵发性恶心呕吐3次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，呕吐后伴大汗，患者有时用左手按压左侧头部，可疑有头痛。当晚11时，患者第三次呕吐后，家属发现其右侧上下肢无力，搀扶下亦不能行走，同时发现患者淡漠、不语、不能正常交流。

既往史、家族史：体健，有冶游史，未婚。

体格检查

T 36.8℃、BP 120/70mmHg。神志欠清，感觉性失语，不能正常交流。查体配合欠佳。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分；双侧额纹、鼻唇沟对称。不伸舌。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。双侧指鼻试验、跟膝胫试验不配合。四肢腱反射对称（++）。双侧病理征（-）。颈软，颏胸2指，双侧Kernig征阴性。躯干四肢掌跖未见皮疹。

辅助检查

急诊头部CT未见异常。头部磁共振检查示左侧颞叶、枕叶、左侧丘脑、双侧海马区异常信号。腰椎穿刺常规：潘迪试验阳性，WBC 3×10⁶/L，RBC 15×10⁶/L；生化：TP 938mg/L。入院后完善检查：血常规、尿常规、便常规未见异常；ESR 18mm/h；RPR：阳性，滴度1︰16，TPHA阳性；经颅多普勒（TCD）：各血管均呈高阻力改变。脑电图：中度异常；头部CT血管造影（CTA）：双侧海马区局部密度稍减低，双侧颈内动脉虹吸部小凸起，左侧大脑后动脉P1段狭窄。复查腰椎穿刺：脑脊液常规：潘迪试验阳性，WBC 3×10⁶/L，RBC 12×10⁶/L；生化：TP 1296mg/L。脑脊液RPR：阳性，滴度1︰4，脑脊液TPHA：阳性。

最终诊断：神经梅毒（脑膜血管梅毒）。

病例2

患者，男，59岁。

主诉：右下肢力弱10余天，右上肢力弱伴口角歪斜言语不利3天。

现病史：患者入院前10余天独自在家中起床时，感右下肢力弱，接着瘫软在床边，无头晕，头痛，视物旋转，复视，恶心呕吐等不适，家人发现后扶其卧床休息，未就诊。入院前3天，患者发现左上肢亦出现力弱，抬举费力，不能正常就餐，仍不伴有头晕，头痛，恶心呕吐等不适。

既往史、家族史：否认冶游史，患有扩张型心肌病，否认高血压、高脂血症病史。

体格检查

血压140/90mmHg。神清，言语笨拙，有理解障碍，定向力基本正常，计算力稍差，双眼球各向运动充分，未见眼震。双眼瞳孔直径3mm，光反射灵敏。咀嚼有力，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，悬雍垂居中，双软腭上抬有力对称，咽反射存在。右上肢近端肌力Ⅲ级，远端Ⅴ级，右下肢肌力0级，肌张力高，左侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常；四肢腱反射对称引出，双侧踝阵挛阳性，双侧Babinski征（+），Pussep征（+），双侧针刺觉对称，左侧肢体指鼻、跟膝胫试验稳准，右侧共济检查不能完成。颈软，Kernig征（-）。NHISS评分：6分，躯干四肢掌跖未见皮疹。

辅助检查

TCD示左侧大脑中动脉，大脑前动脉重度狭窄，双侧椎动脉低流速，右大脑前动脉高流速，广泛脑动脉硬化改变。头CTA：双侧颈内动脉钙化，管腔狭窄，双侧大脑前、中、后动脉表现符合动脉硬化改变，部分管腔狭窄。RPR：1︰64，TPHA：阳性。行腰椎穿刺脑脊液常规：WBC 25×10⁶/L，生化：TP 741mg/L，RPR：阳性，滴度1︰2。TPHA：阳性。

最终诊断：无症状神经梅毒。

病例3

患者，男，67岁。

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2天。

现病史：患者入院2天前吃晚饭时突然出现左侧肢体无力伴言语不清、头晕，无意识丧失、肢体抽搐和大小便障碍，无饮水呛咳，无头痛，无恶心呕吐，无耳鸣和复视等。

既往史：高血压40年，脑梗死病史4年，病后患者不能骑自行车，生活可自理。

体格检查

体温36.8℃，血压180/90mmHg。神清语利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，查体合作。双瞳等大等圆，直径3mm，双侧额纹和鼻唇沟对称，伸舌居中。双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅴ-级；四肢肌张力正常。四肢腱反射对称减低。双侧指鼻及跟膝胫试验尚稳准。左侧Babinski征（+）。左侧偏身针刺觉减退。颈软，双侧Kernig征（-）。NIHSS评分2分。

辅助检查

TCD双侧颈内动脉-中动脉显著高流速、轻度狭窄。左锁骨下动脉狭窄，左椎动脉低流速、低搏动。广泛脑动脉硬化，左虹吸部、双后动脉高流速。头颅CTA示多发腔隙性脑梗死，双侧颈内动脉起始部斑块形成，管腔轻度狭窄，双侧颈内动脉颅内段和双侧大脑后动脉改变符合动脉硬化表现，右顶叶、左枕叶血流灌注较对侧减低。TPHA阳性，RPR：阳性，滴度1︰128。脑脊液常规：潘迪试验弱阳性，WBC 30×10⁶/L，RBC 18×10⁶/L，TP 555mg/L。脑脊液RPR：阳性，滴度1︰1；TPHA：阳性。

最终诊断：神经梅毒（脑膜血管梅毒）。

病例1

给予梅毒驱毒治疗，泼尼松15mg，每日一次，3天，使用水剂青霉素每日总量2400万单位，每400万单位持续静点4小时，连续10天，10天后改为苄星青霉素240万单位肌注，每周一次，连用3周。青霉素梅毒驱毒治疗第2天，定向力、理解力、计算力较前有所好转。

出院1个月后随访，患者神经精神症状较入院明显好转。

病例2

同上。1个月后复查脑脊液常规：WBC 28×10⁶/L；生化：TP 695mg/L，脑脊液RPR：阳性，滴度1︰1。血RPR：阳性，滴度1︰128，出院时患者症状较前好转。

病例3

同上。出院时症状较前缓解。