病情简介

（一）基本情况

患者，男，61岁。

（二）主诉及现病史

因“发热3天，神志恍惚1小时余”急诊入院。患者入院前3天无明显诱因出现发热，体温最高38. 8℃左右，自服感冒药无效。第2天体温升至39. 2℃，伴恶心及上腹部隐痛不适，无咳嗽、咳痰，无皮肤及小便发黄，无腹泻。遂转院于急诊科就诊。患者神志清醒，呼吸、血压等生命体征平稳，行胸片示双肺纹理增多。血常规：白细胞6. 46×10⁹/L，嗜酸性粒细胞0. 01×10⁹/L。肝胆胰脾肾B超示肝囊肿、胆囊泥沙样结石。门诊留观予以依替米星、转化糖电解质液静滴治疗。第3天患者仍发热，继续上述药物治疗，静脉输注依替米星结束时患者感恶心及胃部不适，继续输注转化糖注射液后症状缓解，为缓解胃部不适予以静滴冸托拉唑对症治疗，静滴冸托拉唑过程中患者出现寒战、发热，体温升至39. 6℃并出现神志恍惚、烦躁，急诊科以“急性胰腺炎？”收入消化内科。

（三）辅助检查（患者入院前1天）

胸片：双肺纹理增多（图1、2）。

图1 双肺纹理增多

引自：主编：刘鲁沂 李小丽 田行瀚.危重症病例剖析.第1版.ISBN：978-7-117-19553-9

血常规：白细胞6. 46×10⁹/L，嗜酸性粒细胞0. 01×10⁹/L。

肝胆胰脾肾B超：肝囊肿、胆囊泥沙样结石。

（四）既往史

既往有高血压病史10余年，20年前曾行阑尾切除术，否认疫区、疫情及疫水接触史，无化学性物质、放射性物质及放射性物质接触史。

图2 双肺纹理增多

引自：主编：刘鲁沂 李小丽 田行瀚.危重症病例剖析.第1版.ISBN：978-7-117-19553-9

（五）入院查体

T 38. 4℃，P 150次/分，R 16次/分，BP 119/51mmHg。一般状况差，急性面容，谵妄状态，查体不合作。颈部抵抗。右侧胸部可触及质韧肿物，约12cm×5cm大小。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率：150次/分，律齐。腹部平软，压痛及反跳痛查体不合作。肠鸣音正常。

（六）初步诊断

1.神志恍惚原因待查，颅内感染？

2.感染性发热。

3.高血压。

4.阑尾切除术后。

5.胆囊结石。

6.右侧胸部肿物性质。

其他化验检查

呼吸道病原体9项：IgM抗体检测均为阴性（嗜肺军团菌、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒1/2/3型）。

巨细胞病毒、EB病毒IgM抗体检测均为阴性。

自身抗体检验、抗肾小球基底膜抗体、抗粒细胞胞质抗体均为阴性。

类风湿检验+体液免疫功能+补体检验: ASO 69. 7IU/ml、类风湿因子小于9. 94IU/ml、C反应蛋白56. 6mg/L（升高）、CH50 18. 3U/ml（降低）、C3 0. 370g/L（降低）、C4 0. 099g/L（降低）。

三次血培养均为阴性。

尿液分析+尿沉渣：白细胞阴性，隐血+++，尿蛋白+。

血清淀粉酶（正常值：25～115U/L）：入院时：血清淀粉酶88U/L；18小时后：血清淀粉酶1209U/L；36小时后：血清淀粉酶884U/L

脂肪酶（正常值: 73～393U/L）：入院18小时后:、：脂肪酶5335U/L；入院36小时后：脂肪酶5458U/L。

血肌酐：入院时急诊315μmol/L；入院12小时后：305μmol/L；入院36小时后：548μmol/L。

肌钙蛋白I（ 0～0. 3）：入院时：0. 11μg/L；9小时后：13. 054μg/L；12小时后：10. 524μg/ L；36小时后：7. 876μg/L。

肝功：入院12小时后：总蛋白34. 88g/L，白蛋白20. 74g/L，总胆红素49. 0μmol/L，直接胆红素25. 9μmol/L，间接胆红素23. 1μmol/L，γ-谷氨酰转肽酶222IU/L，谷草转氨酶708IU/ L，谷丙转氨酶338IU/L。

入院后予物理降温、抗感染（美罗培南）、镇静、补液、纠正酸碱电解质紊乱等治疗，患者病情无好转，持续恶化。入院2小时后，患者突然出现呼吸心跳停止，急予以气管插管接呼吸机辅助呼吸、胸外心脏按压、反复静推肾上腺素治疗，心肺复苏7分钟患者心跳恢复，但患者呈深昏迷状态，无自主呼吸且血压低，持续应用多巴胺及去甲肾上腺素泵入升压。患者心肺复苏7小时后转入重症医学科治疗。

转入重症医学科后辅助检查（表1～3），提示存在肾功能不全、血小板低、凝血功能差及心梗标志物异常升高；给予呼吸机支持呼吸、多巴胺+去甲肾上腺素泵入维持血压、美罗培南+阿昔洛韦抗感染，醒脑静、神经节苷脂、纳洛酮促醒、脑保护，抑酸、祛痰、营养心肌、维持电解质酸碱平衡及对症支持治疗，患者持续处于深昏迷状态，无自主呼吸。复查淀粉酶及脂肪酶异常升高，加用生长抑素、乌司他丁抑制消化液分泌、减轻应激等治疗。入院24小时后行颅脑+胸+腹部CT检查（图3、图4）示：

1.脑实质弥漫性密度减低，皮髓质分界不清，脑池、脑裂、脑沟显示不清。脑水肿？

2.鼻窦炎。

3.双侧胸腔中量积液病双肺部分肺不张，不除外合并肺炎。

表1 血气分析

引自：主编：刘鲁沂 李小丽 田行瀚.危重症病例剖析.第1版.ISBN：978-7-117-19553-9

表2 血常规

引自：主编：刘鲁沂 李小丽 田行瀚.危重症病例剖析.第1版.ISBN：978-7-117-19553-9

表3 降钙素原

引自：主编：刘鲁沂 李小丽 田行瀚.危重症病例剖析.第1版.ISBN：978-7-117-19553-9

图3 头颅CT脑室质弥漫性密度减低，皮髓质分界不清，脑池、脑裂、脑沟显示不清。脑水肿?

引自：主编：刘鲁沂 李小丽 田行瀚.危重症病例剖析.第1版.ISBN：978-7-117-19553-9

图4 胸腹CT双侧胸腔中量积液

双肺部分肺不张，不除外合并肺炎。心包少量积液。考虑肝多发囊肿可能性大，考虑胰腺炎，胆囊结石

引自：主编：刘鲁沂 李小丽 田行瀚.危重症病例剖析.第1版.ISBN：978-7-117-19553-9

4.心包少量积液。

5.考虑肝多发囊肿可能性大。

6.考虑胰腺炎。

7.胆囊结石。

8.前列腺内钙化灶。

患者经积极治疗病情仍持续恶化，循环、氧合维持困难，于转入重症医学科33小时后临床死亡。