（一）基本资料

患者，男，35岁。

（二）主诉、现病史及既往史

因“恶心、呕吐5天，尿量减少伴血肌酐升高1天”入院。

现病史：患者5天前早餐后出现上腹部不适，半日后开始呕吐，共3次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无头痛，无腹痛、腹泻、发热，尿量正常。4天前于当地医院查血压140/ 90mmHg，服用吲达帕胺、多潘立酮等无明显好转，仍间断呕吐。1天前呕吐加重，并出现双侧腰痛，当地医院予以甲氧氯普胺后无好转，且呕吐频繁伴明显腰痛，腹泻2次，为水样便，尿量减少（约200ml），无黑便、发热。患者入院当天呕吐咖啡样液体，于急诊查血压200/ 110mmHg，心率106次/分，呕吐物隐血试验阳性，血肌酐明显升高（ 1667μmol/L），尿素氮、尿酸稍高，二氧化碳结合力13mmol/L，血糖7mmol/L，血清脂肪酶、淀粉酶明显升高，白细胞20.8×10⁹/L，腹部CT示双肾肿大。予以头孢唑肟、泮托拉唑及乌拉地尔，血压降至105/ 45mmHg，但症状无明显好转，且出现烦躁，为进一步治疗入院。

既往史：患者有高血压史2年，服用钙拮抗剂控制好。既往体健，发病前每天长跑5千米，未服用二甲双胍。父亲患糖尿病和高血压。

（三）入院查体

T36.2℃，P 88次/分，BP 70/30mmHg，R 33次/分。烦躁不安。四肢湿冷，皮肤黏膜无瘀点及瘀斑。心肺（－），右上腹轻压痛，双肾无叩痛。

（四）辅助检

查白细胞计数19.6×10⁹/L，血小板计数293×10⁹/L，C反应蛋白7mg/L。尿素氮25mmol/L，肌酐1698μmol/L，尿酸684μmol/L，血钠146mmol/L，血钾6.3mmol/L，钙2.1mmol/L，氯80mmol/L，二氧化碳总量5mmol/L，血糖9mmol/L，脂肪酶649U/L，淀粉酶433U/L。凝血酶原时间17.3s，活化部分凝血活酶时间75.6s，纤维蛋白原303mg/dl。血气分析pH 6.776，PCO₂9.6mmHg，PO₂227mmHg （吸氧5L/min），BE－30.1mmol/L，乳酸27mmol/L。尿液检查：隐血（ 3+），蛋白（ 2+），尿糖（ 2+），酮体（±）。白细胞0～1个/HP。糖化血红蛋白9.2%，胰岛素13.7mIU/L，C肽0.38nmol/L，胰高血糖素38.2pmol/L。内皮细胞损伤标志物检测基本正常。多次血痰细菌、真菌培养均阴性，半乳甘露聚糖（ GM）试验弱阳性。

患者病情危重，及时予抗休克、治疗等措施。

1.抗休克，纠正酸中毒

入院后立即监测血压，予多巴胺+去甲肾上腺素以维持平均动脉压不低于60mmHg，补充晶体、血浆和白蛋白，并据血压调整药物剂量，平均动脉压渐稳定（≥70mmHg），7小时后停用去甲肾上腺素，10小时后停用多巴胺。共补充晶体3500ml，胶体500ml。抗休克同时，予高容量连续静静脉血液滤过（ CVVH）。入院后24小时患者酸中毒得以纠正，pH及乳酸恢复正常。

2.控制上消化道出血

禁食，予以泮托拉唑、奥曲肽控制消化道出血，患者呕吐和出血停止。抗休克和纠正酸中毒后凝血功能改善，入院24小时后PT、APTT恢复正常。

3.控制血糖

静脉泵胰岛素（ 6～12U/h）维持血糖小于10mmol/L。正常进食后予以长、短效胰岛素联合控制血糖。

4.治疗急性呼吸窘迫综合征

入院后7小时患者呼吸急促（ 40次/分）、PO₂下降，予以面罩吸氧（ 10L/min），调整液体平衡为负平衡，无好转。改用双水平正压（ BiPAP）呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度（ SaO₂）短暂好转后仍进行性下降。考虑由于血容量导致左心衰、肺水肿。但脱水、增大吸氧浓度后未见改善，且无左心衰表现。入院后12小时PO₂70mmHg，SaO₂波动于90%～94%，氧合指数仅为120，胸片示双肺弥漫斑片状影，符合急性呼吸窘迫综合征。遂予以气管插管和呼吸机辅助呼吸，患者肺功能渐改善。次日查氧合指数386mmHg，PO₂193mmHg，胸片示双肺弥漫斑片状影明显吸收，故拔管改BiPAP呼吸机辅助呼吸，后改为面罩吸氧，并渐停吸氧。

5.肾脏替代治疗

入院后予以连续性血液净化，4天后尿量增加、氮质血症改善，改为日间血液净化。血肌酐下降，尿量增至4000ml/d，入院7天后停血液净化治疗。

6.其他

经禁食、对症治疗后血液淀粉酶和脂肪酶下降。血液净化和呼吸机辅助呼吸期间，予以肠外营养。入院1周后查血肌酐150μmol/L，尿量3000ml/d，血压、血糖正常，11天后患者出院。1个月后随访，肾功能正常。

高容量连续性血液净化在重度乳酸性酸中毒中的作用：对于重度酸中毒患者（ pH＜7.0）应予碳酸氢钠，但大剂量碳酸氢钠可引起血钠过高、血渗透压升高、容量负荷加重，乳酸反而升高。心肺功能降低者更易出现二氧化碳蓄积而加重缺氧。研究认为常规间断血透治疗不能改善乳酸性酸中毒预后，但连续性血液净化治疗（如CVVH）可改善重度乳酸性酸中毒患者内环境，有清除乳酸作用，在改善预后方面优于间断血透治疗。本例患者入院时有低血压休克、无尿、血流动力学不稳定等危险因素。在救治过程中，高容量连续性血液净化治疗发挥了重要作用。由于重度酸中毒多伴明显低血压，酸中毒未被纠正时血压难以回升，而连续性血液净化治疗对血流动力学影响小，故对血压不稳定的危重患者可考虑应用。与传统CVVH相比，高容量连续性血液净化治疗通过增加置换液量而增大对大、中分子溶质的清除作用，可更显著改善血流动力学状态、减少血管活性药物用量。高容量连续性血液净化治疗中，根据临床需要可迅速调整液体出入量而使血流动力学保持稳定，这是其他治疗所无法取代的。

连续性血液净化治疗使本例血容量迅速增加（ 6小时内补液近4000ml），辅以碳酸氢钠纠正酸中毒，使升压药逐渐减量、抗休克治疗成功。酸中毒和低血压休克患者体内有大量炎症介质，高容量连续性血液净化可清除这些炎症介质，下调炎症反应，从而减轻炎症因子对机体的损伤。另外，治疗后内环境的稳定为治疗其他合并症如急性呼吸窘迫综合征、急性肾衰竭等创造了条件。需要注意的是，由于存在乳酸堆积，如需要纠正酸中毒必须选择碳酸氢根纠正酸中毒而不是乳酸盐。另外，由于组织供氧不足而影响体内枸橼酸酸盐代谢，会加重酸中毒，所以抗凝药物应选用低分子量肝素，而不是枸橼酸盐。

危重患者呼吸功能监测及呼吸支持的重要性：低血压休克和重度酸中毒均可引起肺泡毛细血管损伤、通透性增加，从而导致急性肺损伤。因此，对此类患者须严密监测呼吸功能。发现急性肺损伤时须施行早期干预。

早期行气管插管、建立机械通气不但可提高组织器官氧供，而且采用呼气末正压通气（ PEEP）可使萎陷的肺泡扩张、减轻肺水肿、改善肺顺应性，有利于肺功能尽快恢复。因此，机械通气、呼吸支持为抢救重症患者的积极治疗措施，而不是被动的救命方法。在本例患者出现急性呼吸窘迫综合征后，及时予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，患者呼吸功能在30小时内基本恢复正常。但气管插管也可引起呼吸机相关性肺炎等并发症，因此在肺功能改善后应及时拔除气管插管而改用无创通气。

本例患者由于重度乳酸性酸中毒导致休克，出现肾脏、肺脏和消化道等多器官功能障碍，最终抢救成功。高容量连续性血液净化治疗通过清除乳酸及其他酸性物质、清除炎症因子并稳定内环境，使抢救工作顺利进行。治疗过程中，严密监测肺功能可使临床医师及时发现急性呼吸窘迫综合征并采取治疗，患者呼吸功能在短时间内迅速恢复。因此，积极行高容量连续性血液净化治疗、适时采用呼吸机辅助呼吸是本例抢救成功的关键。